洪泽县实验小学环球中医药 2017 年 11 月第 10 卷第 11 期 Global Traditional Chinese Medicine, November 2017，Vol. 10, No 郾 11
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从《瞻山医案》看任贤斗运用理中汤合五苓散寒湿证 特 伦琴射线管张振利
【摘要】清代名医任贤斗著《瞻山医案》，临证效法仲景，运用理中汤兼五苓散寒湿证尽显 仲景扶阳逐湿之心法，本文介绍其湿证、泄泻、头痛、咳嗽、心悸、饥证等案，探析其运用规律与 学术经验，揭示任氏在辨证上审证精细，见微知著；从病机上把握虚实夹杂寒湿证以中虚为本，寒湿 为标的特点；上采用扶阳逐湿，配合因势利导之法；在方药运用上，临机应变，各具法度。 【关键词】任贤斗；《瞻山医案》；理中汤；五苓散；寒湿【中图分类号】
R 249【文献标识码】
A doi :10.3969/j .寒湿为患，症状复杂，有表里虚实之异。若犯中或为泄 泻、饥证；若下犯或为湿证、肿胀；若上犯则为头痛、咳嗽、心 悸等，临床辨证颇为困难，常易误治。清代名医任贤斗，号瞻 山，于阴阳虚实辨之最晰，学术上尊重张景岳，晚年积数十年 业医心得，著成《瞻山医案》传世[1]1。笔者读此医案发现任 氏审证细致，识精探微过人，有深厚的仲景学术功底，并不仅 限于张景岳学术思想。学术思想在运用理中汤、五苓散 寒湿证尽显仲景扶阳逐湿之心法，故选数案试析如下。
1医案选析
1.1湿证
喻廉敬，自云酒量大，喜多饮，每夜临卧吃冷水两碗，若 不吃水，夜半后必渴烦。余曰：此非养生之道，既要冷水解 酒，莫若少饮为佳，此时年壮，故尚无恙，到血气衰弱时，难 免寒湿之病。语后方过两年，渐觉饮食无味，四肢骨节疼 痛，迎余诊治。余曰：寒湿病也，上年曾许有此病，不料发 得如是之早。乃用温经扶阳之药，系桂、附、枸杞、杜仲、故 纸之类，十余剂无效，腿踹足趾，胀痛难抵。细思此药必 中，何毫无效？意湿自内成，浸筋渍肉，非渗利必不能去。 更投理中汤兼五苓散，二十余剂悉愈。第下体常怯寒，因酒 湿浸渍，已非一年，阳损气弱，一时难回，必须培补经年，方 可复旧日之健[I ]
62。
质量对企业的重要性按酒易助湿，患者饮凉水解渴，日久损伤中阳，寒湿内 生，脾胃受困，故见纳谷不香；寒湿趋下，阻滞经络关节，故见 四肢骨节疼痛，胀痛难抵。病机为寒湿内生，中阳不振，经络 阻滞。任瞻山先以桂枝、附子、枸杞、杜仲等温补下焦之药，盖以为患者系肾阳亏损、经络失其温养所致，一未顾及中焦 脾胃阳虚，二未考虑寒湿病邪的留滞因而不效。单从饮食无 二苯并噻吩作者单位：215331昆山市第四人民医院中医科
作者简介：张振利（1979-)，硕士，副主任医师，中华中医药学 会全科医学分会青年委员。研究方向：仲景学说的临床运用。 E -mail ：zzlyx 2006@ 163. com
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1674-1749.2017. 11.033味、四肢关节疼痛、下体怯寒等症状来看，是有可能误诊，可 见个人生活史对中医辨证的重要性。复诊时因注意到饮酒 史多年，方悟此乃贪食酒肉，日久湿自内生，前论指出：“如 不渴不烦，体倦神疲，脉细濡或豁大而无力者，皆正气亏损之 寒湿证也。”[|]61遂改用理中汤温补中焦，兼以五苓散导湿下 行，如此标本兼顾，故二十余剂而取效。仲景《金匮要略方 论》云：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小 便。”[2]7任氏深知仲景治湿之要，用茯苓、泽泻、猪苓淡渗利 湿，桂枝、甘草温阳化气，因势利导，湿邪下行从小便而出。
1.2
泄泻
李绍渤，病暴泻，每日泄六七次，夜亦泄六七次。四日后 方迎余诊，问前医所投何药，云：先进二术煎四剂，无效。次 进理中兼五苓加吴萸四剂，亦无效。观其颜憔悴，口淡不 渴，精神困倦，脉濡小五至。夫面憔悴，乃阳虚不华也。精 神困倦，口淡不渴者，脾气虚而内无火也。脉小者，中湿脉细 也。病属寒湿踞中，损贼阳气之候。前医之药皆温中逐湿， 恰切此病而全无效者何也？然舍温中逐湿之外，却无法可 施，查看前单有四两多重一剂，细问煎水多少，每次煎两大 碗，每日吃八碗。余思药水猛进，中主亏弱，不能速化，阑门 阳亏，不能紧闭，致药性直溜而不能奏效，殆是此理。仍用理 中兼五苓加吴萸，煎药一茶碗，令作三次服，每服盏余，使药 渐次而下，方能留性导湿。是日只服一剂，是夜只泄三次，次 日又服一剂而泄全止。精神仍倦，食量不强，乃去五苓，单用 附子理中汤，六剂大健。由此观之，凡临证者，不惟药味不可 杂投，即服药亦当知宜缓宜急之活法也[1]218。
按从六经辨证来看，此患者暴作泄泻、口淡不渴，数日 来神疲樵悴、脉濡小，当属太阴病。前医用理中汤温中健脾， 用五苓散利水逐湿，再加吴茱萸辛热助阳，加强散寒湿功效， 当无疑议。然而不效，乃药量较大超过患者脾胃运化的承受 能力，反而受困，故用减量小服法以解决这个问题。湿去后
患者神倦少纳，仍是脾胃虚寒之象，以附子理中汤温健脾阳。 任氏在前论提到：“寒湿伤中，侵脾贼阳。治宜温中逐湿，以 理中兼五苓及苍术丸、二术煎主之，倘恶心欲呕。腹痛肠鸣
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