环球中医药2021年4月第14卷第4期 Global Traditional Chinese Medicine,April 2021,Vol.14,No.4
683
㊃争鸣㊃
基金项目：中央高校基本科研业务费专项资金资助项目团队项目(2019-JYB-TD-001)
作者单位:100029 北京中医药大学中医学院[李伟洋(硕士研究生)㊁张美龄(博士研究生)㊁罗娟(博士研究生)㊁赵金莉(硕士研究生)㊁钟琪(硕士研究生)㊁赵琰]，中药学院[赵玉升(硕士研究生)]，中医药研究院(屈会化)
作者简介：李伟洋(1992-),2018级在读硕士研究生㊂研究方向：经典方剂现代应用的基础研究㊂E-mail:liweiyangzy@163
通信作者：屈会化(1966-)，博士，博士生导师，研究员㊂研究方向：经典方剂现代应用的基础研究㊂E-mail:quhuihuadr@163
李伟洋 赵玉升 张美龄 罗娟 赵金莉 钟琪 赵琰 屈会化
【摘要】 经方配伍严谨，组方谴药，丝丝入扣㊂关于酸味药，后世多认为其功效为收敛固涩，然从‘神农本草经“对酸味药功效记载，可看出酸味药多未阐明收涩作用，且本身多数具有利水功效，故经方中配伍酸味药于水饮病并非起酸收功用㊂痰饮水湿亦津液所化，若过度攻伐，则有伤津耗气之弊，反而不利水饮祛除㊂本文从酸甘养阴利水㊁酸苦涌泄水湿㊁酸辛通阳化饮三个方面阐释配伍酸味药于水饮病应用之法度，即水盛兼见津亏㊁阴血不足之证，需用酸味药与甘淡利水之品相合，以养阴利水；酸味药配伍轻清上升的苦味药可涌泄在上㊁在表之水湿，配伍苦降之药可清泻在里之水湿；辛性走窜，易动气伤津，酸辛合用，温而不燥，使饮化津布㊂ 【关键词】 经方; 酸味药; 水饮病; 配伍; 酸苦涌泄; 酸甘养阴利水; 酸辛通阳化饮【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2021.04.033 ‘伤寒杂病论“是现存最早的理法方药完备㊁辨证体系完善的临床著作，其书被尊为 方书论治之祖”，所载之方被后世称为经方㊂‘神农本草经“(以下简称‘本经“)是我国本草学的奠基之作，论述了三品分类㊁四气五味及君臣佐使的配伍原则，对成书于同时代的‘伤寒杂病论“的组方用药原则有重要影响㊂‘本经“共载酸味药16种，多未阐明收涩作用，若将经方中酸味药作用仅归于酸收，显然并不合理㊂酸苦甘辛咸五味中，为数不多的酸味药却多数出现在部分水饮的方剂中，对于用药考究的张仲景来说，酸味药的配伍必定有深刻含义，本文旨在探究酸味药配伍在水饮病中的作用机理，以期深度理解经方配伍法度㊂1 配伍酸味药于水饮病之渊源
张仲景运用酸味药于水饮病中并非偶然，从‘本经“对酸味药功效记载，可以发现酸味药多数具有利水作用，如酸浆㊁郁李仁㊁鼠妇都有 利水道”的功效记载，其它酸味药虽未直接记载利水功效，却间接体现其治水之用，如山茱萸 逐寒湿痹”，酸枣治 四肢酸疼湿痹”，牛膝 主寒湿痿痹”㊂
‘本经“虽将芍药归于苦味药，有 利小便”之功，但‘名医别录“载其 味酸”，且后世医家亦多将其归为酸味药㊂赤小豆
‘本经“未载性味，言其 主下水肿”,‘名医别录“载其味酸甘，能 利小便”㊂张仲景所用苦酒,‘本经“并无记载，其实苦酒即酢，这是由于汉代传统的甜酒㊁浊酒，酿酒浓度低，容易发酸而成醋，故又称醋为苦酒[1]㊂‘名医别录“载 醋，味酸，温，无毒㊂主消痈肿，散水气，杀邪毒[2]”㊂‘素问㊃藏气法时论篇“指出 酸收”，这是对酸味药功效的最早概括[3]㊂
后世许多医家秉持着酸收的定义，多将酸味药的功效归于收敛固涩，从而限制了酸味药的应用空间㊂
痰饮水湿是人体津液输布或排泄失常所导致的病理产物，分之为四，合之为一，成为致病因素的关键，从‘金匮要略“多篇论述足见仲景对水液失常病证的重视，故给予此类疾病详细的治法，或以发汗㊁利小便，或以攻逐水饮㊁温化痰饮等，然痰饮水湿亦津液所化，若过度攻伐，则有伤津耗气之弊，反而不利于水饮祛除，如何平衡，成为仲景组方用药之关键，故具有利水作用的酸味药成为经方配伍之良将㊂2 配伍酸味药于水饮病之法度
五味是药物基本属性，用来阐述药物基本功用的理论框架，张仲景将这一理论属性融会贯通于临床组方配伍中，创立了五味配伍法，祛水方剂的组成亦离不开五味配伍的使用，对于酸味药配伍的解读将通过以下三个方面展开㊂2.1 酸甘养阴利水
现今酸甘配伍法成为阴津亏虚相关证候的重要配伍法则[4]，成无己在‘注解伤寒论“中明确提出 酸甘化阴”配伍理论㊂然酸甘化阴只是仲景配伍法则中的一种基本定义，并不局限于单纯补法，亦可补而泻实，达到祛邪而不伤正㊂
2.1.1 芍药配伍茯苓 芍药与味甘之茯苓相配，酸甘养阴利水，桂枝去桂加茯苓白术汤主治 头项强痛，无汗恶风，翕翕发热，心下满微痛，小便不利”㊂误用汗下之后，损伤人体
684 环球中医药2021年4月第14卷第4期 Global Traditional Chinese Medicine,April2021,Vol.14,No.4
津液，津液不归正化，而致水饮停聚，三焦水道不通，正如陈修园[5]‘伤寒论浅注“中言 然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路，总有邪陷与脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦决渎而下出”㊂尤在泾[6]‘伤寒贯珠集“云 桂枝汤去桂加茯苓㊁白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣”㊂此时水气停滞于内，又兼汗下之后阴津耗伤，故去桂之辛散，芍药㊁茯苓㊁甘草酸甘养阴利水，配白术健脾利水燥湿，生姜㊁大枣调和营卫，兼散
一分钟教学设计在表之邪，共奏健脾利水㊁调和营卫之功㊂刘渡舟教授提出桂枝去桂加茯苓白术汤，即为苓芍术甘汤，与苓桂术甘汤相对应，旨在和阴利水而治心下满痛㊁小便不利㊂
真武汤为温阳育阴利水之方，方中芍药㊁茯苓酸甘利水，佐白术健脾，于制水中有利水之用，小便利则下利自除㊂张璐[7]曾言: 至用芍药之微旨，非圣人不能 则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，如不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎?”故配以酸甘则水去而阴不伤㊂当归芍药散主治妇人腹中绞痛，病机与肝脾失调，气滞血瘀兼有水湿有关，芍药与泽泻㊁茯苓㊁白术相配，酸甘缓急㊁健脾利水，再配以当归㊁川芎调肝养血，使血利水去㊂
2.1.2 山茱萸配伍茯苓 ‘医学衷中参西录“言 山萸肉，味酸，性温 因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉 与他酸敛之药不同，是以‘神农本草经“谓其逐寒湿痹也”[8]㊂仲景书中，山茱萸出现在肾气丸中，分别用于脚气㊁虚劳㊁痰饮㊁男子消渴㊁女子转胞等病证，虽症状不一，却皆与肾化气行水失职有关，故用肾气丸温肾化气，三补配以三泻，补中有泻，用山茱萸与茯苓㊁泽泻配伍，散中有收，从而使气化水行㊂
从以上方剂中，可窥见仲景对于水盛兼见津亏㊁阴血不足之证，多施以酸甘之品，因单纯利水则有伤阴之弊，津伤又不利水饮气化，需酸味药与甘淡利水之品相合，以养阴利水，使水化津行㊂
2.2 酸苦涌泄水湿
‘素问㊃阴阳应象大论篇“云 辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”㊂酸苦合用具有涌吐㊁泄热作用，不同酸苦药的配伍可具有不同药势㊂
2.2.1 酸苦涌泄表之水湿 酸味药配伍轻清上升的苦味药可涌泄在上㊁在表之水湿，如赤小豆配伍味苦性升的瓜蒂涌吐痰实,‘伤寒明理论“曰 湿气在上，以苦吐之”[9]㊂痰饮壅塞胸中，以极苦瓜蒂配味酸之赤小豆，相须相宜，疏胸中实邪，而成 酸苦涌泄”之功㊂恰如吴仪洛[10]所言 瓜蒂散，越以瓜蒂淡豉之苦，涌以赤小豆之酸，吐去上焦有形之物，则木得舒畅，天地交而万物通矣”㊂陈亦人教授[11]亦言 本方瓜蒂极苦，性升催吐，赤小豆味酸性泄，兼能利水消肿，两药合用，有酸苦涌泄之功，再加香豉的轻清宣泄，更能加强催吐的功效”㊂
伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆主之”㊂湿热发黄兼表，单纯清利或解表，均非所宜，当以麻黄连轺赤小豆汤宣散表邪，清热利湿，表里同治以退其黄㊂‘本经疏证“云: 麻黄连翘赤小豆汤，岂不以火蒸于中，不能化外之湿，湿盛于外，不得交在中之阳以相经乎?”[12]赤小豆配以苦泄之麻黄，酸苦相合涌泄在表之水湿，宣散而不助热，清利而不碍解表㊂
2.2.2 酸苦清泻里之水湿 酸味药配伍苦降之药可清泻在里之水湿,‘伤寒论“172条 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”㊂柯韵伯[13]说 太阳少阳合病，是邪已入少阳之里，与黄芩汤酸苦涌泄，以为阴也，又通因通用之法”㊂邪热内迫胃肠，逼津下趋而下利，或热迫水
饮上冲而呕，方用苦寒黄芩，坚阴而清里热，芍药酸寒和营缓急，甘草㊁大枣和中，酸苦相济，调中存阴以止利㊂后世治热痢效方，如芍药汤等，即由此方加减变化而来，故被后世称为治痢之主方㊂‘万病回春“言: 痢疾不分赤白，俱作湿热治之明矣㊂”[14]本条所言，下利为湿热内迫，苦寒直折，清利湿热即可，却配以味酸之芍药，况且后世总结治痢之法避免过早运用收敛之品，以免留邪，可见在此并非起酸收之作用，而是酸苦清泻湿热之功㊂
2.3 酸辛通阳化饮
‘血证论“言 气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”[15]㊂水能化气，气能行水，盖饮邪停聚，变动不居，水寒射肺，则咳而喘，溢于肌肤则为肿，需化饮行水，温通阳气，阳气足则津液能化，辛味发散，化气行津，入肺能通调水道，然辛性走窜，易动气伤津，配以味酸之品，酸辛合用，温而不燥，使饮化津布㊂五味子和味辛之干姜㊁细辛配伍组成了仲景治咳之药对，五味子在‘伤寒论“出现四次,‘金匮要略“出现九次，不论是在基本方，还是在加减中，除了桂苓五味甘草汤，都是与辛温之干姜㊁细辛搭配㊂‘本经疏证“云 ‘伤寒论“中，凡遇咳，总加五味子干姜，岂不嫌其表里无别耶 干姜温脾肺，是治咳之来路，来路清则咳之源绝矣；五味使肺气下归于肾，是开咳之去路，去路清则气肃降矣”[12]㊂饮由水聚，得温则行,‘金匮要略㊃痰饮咳嗽脉证并治“曰 病痰饮者，当以温药和之”㊂温药能振奋阳气，通行水道，寒饮在肺，干姜㊁细辛温肺散寒化饮止咳，饮乃津气不归正化，五味子 主益气，咳逆上气”，配干姜㊁细辛，避免辛散耗气㊁温燥伤津，故用酸辛以通阳化饮㊂
桂苓五味甘草汤中，虽未与干姜㊁细辛搭配，却配以味辛之桂枝㊁甘淡之茯苓，仍是构成酸辛组合，因 青龙汤下已，多唾口燥”，服青龙汤发散太过，耗散津液，而内又有饮邪未消，以致手足厥逆，小便难，若水饮不去，则病症难除，然又有津伤，温化之际，恐有伤津之嫌，致变症丛生，故桂苓五味甘草汤酸辛相合，两者兼顾，从而通阳蠲饮，冲气平，水饮去㊂
黄汗之病，水湿内蕴，阳气被遏，营卫运行受阻，卫郁不能行水，滞留肌肤而身体肿；营郁化热，湿热熏蒸，发热汗出黄而沾衣㊂王谓川教授[16]指出仲景处方芪芍桂酒汤，用黄芪㊁桂枝解肌固表，芍药苦酒和营，同时引桂枝入营分，以驱逐水湿，共起通阳敛阴㊁助阳散邪㊁以发郁阻之湿的作用,
环球中医药2021年4月第14卷第4期 Global Traditional Chinese Medicine,April2021,Vol.14,No.4685
其中味酸之苦酒㊁芍药配辛甘温之桂枝㊁黄芪，通阳化饮，使营卫调和，水湿得散，则黄汗可愈㊂
3摇结语
本文通过‘本经“对酸味药治水功效记载的研究，发现数量较少的酸味药却在治水方剂中占有重要比例，由此得以解读经方配伍酸味药于水饮疾病中的应用的原则，打破人们对酸味药 酸收”作用的狭隘定义，重新审视五味配伍的作用，以期更好阐释经方的配伍法则㊂
参考文献
[1] 刘玲.浅析‘伤寒论“中用 酒”之道[J].中医药文化,2008,
3(2):44⁃45.
[2] 陶弘景.名医别录辑校本[M].尚志钧，辑校.北京：中国中医灵敏度特异度
药出版社,2013:256.
[3] 朱红梅，胡成明.酸味药研究述评[J].中华中医药杂志,
2011,26(6):1251⁃1253.
[4] 邵文雪，郭选贤.酸甘配伍法临床应用[J].河南中医,2019,
39(5):661⁃664.
人名翻译
[5] 陈修园.伤寒论浅注伤寒真方歌括伤寒医诀串解[M].太
原：山西科学技术出版社,2013:193.
[6] 尤在泾.伤寒贯珠集[M].太原：山西科学技术出版社,
2006:26⁃27.
[7] 张璐.伤寒缵论[M].北京：中国中医药出版社,2015:194.
[8] 张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：人民卫生出版社,
离线2006:41.肼
[9] 成无己.伤寒明理论[M].北京：中国中医药出版社,
2007:73.
[10] 吴仪洛.本草从新[M].北京：中国中医药出版社,
2013:178.
[11] 陈亦人.伤寒论译释[M].上海：上海科学技术出版社,
1959:89.
现代心理学史
[12] 邹澍.本经疏证[M].北京：中国中医药出版社,2013:
241,81.
[13] 柯琴.伤寒来苏集[M].北京：学苑出版社,2011:159.
[14] 龚廷贤.万病回春[M].北京：人民卫生出版社,2007:132.
[15] 唐宗海.血证论[M].北京：人民卫生出版社,2005:3.
[16] 王渭川.金匮心释[M].成都：四川人民出版社,1982:162.
(收稿日期:2020⁃08⁃08)
(本文编辑：宋美芳)
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议