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环球中医药2021年3月第14卷第3期 Global Traditional Chinese Medicine,March 2021,Vol.14,No.3
㊃临床经验㊃
基金项目：国家自然科学基金(81973842)
作者单位:100029 北京中医药大学[尚唱(硕士研究生)]；中国中医科学院广安门医院心血管科[尚唱(硕士研究生)㊁崔向宁]
作者简介：尚唱(1997-)，女,2019级在读硕士研究生㊂研究方向：中西医结合防治心血管内科疾病㊂E⁃mail:shangchanghh @163
通信作者：崔向宁(1969-)，女，博士，教授，主任医师，博士生
导师㊂研究方向：中西医结合防治心血管内科疾病㊂E⁃mail:cuixiangning@126
尚唱 崔向宁
【摘要】 半夏厚朴汤为仲景治梅核气之良方，现广泛应用于顽固性咳嗽㊁胃食管反流病㊁吞咽障碍等多种疾病㊂情志病与 肝”密切相关，情志致病易致肝气郁结，而半夏厚朴汤所涉病机为气郁痰凝，故用其情志病常得灵效㊂本文例举半夏厚朴汤情志失调所致失眠㊁抑郁㊁惊恐障碍验案三则，其主症虽各有不同，但存在共同病机，即肝郁疏泄失常，津液积聚生痰，痰气搏结，故而出现肋胀㊁太息㊁胃胀㊁呃逆㊁嗳气㊁苔腻等气郁痰凝之共同表现，以行气散结㊁降逆化痰㊁解郁下气之半夏厚朴汤加减，使肝郁得舒㊁气行痰化，切中病机，故诸症得消㊂临床运用半夏厚朴汤情志病时，需注意辨其肝郁痰气交阻之征象，并根据兼见证候随之加减，方能使其发挥效用㊂ 【关键词】 情志病; 半夏厚朴汤; 痰气互结; 失眠; 抑郁; 惊恐障碍; 验案【中图分类号】 R248 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2021.03.034 半夏厚朴汤出自‘金匮要略㊃妇人杂病脉证并治“中 妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”㊂原方本主治梅核气，即表现为咽部如有异物梗阻，但饮食吞咽无碍㊂梅核气多因肝郁气滞，继而肺不布津，所聚生之痰与气交结上阻咽喉所致，本方辛开苦降㊁化痰散结㊁行气降逆，以消搏结之痰气，令病人恢复如常㊂笔者发现在临床上采用此方情志失常所致的失眠㊁抑郁㊁惊恐发作效果也颇为显著，现将其简述如下㊂1 失眠
患者，女,62岁,2019年6月20日初诊㊂主诉：失眠5年㊂现病史:5年前因家中琐事出现入睡困难，每晚需3~4小时方能入睡㊂刻下症：常觉气短，心烦，乏力，易疲劳，手脚心热，口干，口苦㊂平素恣食肥甘厚味，性急，两肋胀，善太息㊂大便量少难下，每日1行㊂舌淡，苔白腻，脉弦细㊂2019年6月18
日查血生化：血清总胆固醇:6.88mmol㊃L -1；载脂蛋白-A:2.51g㊃L -1；载脂蛋白-B:1.08g㊃L -1；同型半胱氨酸:25μmol㊃L -1；高密度脂蛋白:2.74mmol㊃L -1；低密度脂蛋白:3.40mmol ㊃L -1㊂中医诊断：不寐病㊂辨证：肝气郁结，痰热内扰，心神失养证㊂治宜疏肝解郁，清热化痰，养心安神㊂方以半夏厚朴汤加减㊂处方：法半夏15g㊁姜厚朴
10g㊁紫苏梗20g㊁茯苓30g㊁柴胡10g㊁黄芩10g㊁白芍30g㊁木香10g㊁醋香附10g㊁党参15g㊁浙贝母10g㊁金钱草30g㊁煅瓦楞子30g㊁炒酸枣仁30g㊁生龙骨30g㊁生牡蛎30g㊁麸炒枳实15g㊁合欢皮30g㊁百合15g㊂7剂，颗粒剂，温开水冲服，日1剂㊂
6月27日二诊，入睡较前容易，心慌气短有所减轻，偶
心烦，仍手脚心热，两肋胀，纳可，舌红，苔黄，脉弦细㊂上方去百合，加丹皮20g㊁青皮10g㊁吴茱萸3g，继服7剂，服法同前㊂
7月4日三诊，偶有心慌，气短明显减轻，睡眠明显改
善，口干㊁乏力减轻㊂舌红，苔微腻，脉细㊂守方继服14剂，服法同前㊂随访患者睡眠情况良好，心慌㊁气短少有发作㊂
按 失眠归属中医学心系疾病 不寐”范畴，首载于‘内经“中为 不得卧” 目不瞑”㊂其证多分虚实两端，实
证为邪热㊁肝火㊁痰热扰动心神，虚证多见于心肾阴虚㊁心脾气血虚弱㊁心胆气虚无以濡养心神，阴阳失交而发不寐㊂中医素有 顽痰怪症”之说，痰致病范围颇为广泛，痰可随气上扰，蒙蔽心窍，致心神失宁，神不内守，则夜寐不安㊂本案患者失眠
5年，常觉心烦，手脚心热，肋胀，善太息，大便量少难下㊂痰热上扰心神则夜不能眠，肝气不舒则肋胀，善太息，阴津不足则大便量少难下㊂痰㊁气㊁火热相搏，扰乱心神，气血耗伤，阴液亏虚心神失养，诸病理因素兼夹缠绵，则失眠日久不愈㊂方以半夏厚朴汤辛开苦降，行气解郁，降逆化痰，再以小柴胡汤化裁助其条达少阳枢机，浙贝母㊁金钱草㊁瓦楞子以清热化痰，合欢皮㊁百合以解郁安神，酸枣仁㊁生龙骨㊁生牡蛎以宁心安神㊂二诊时睡眠较前好转，仍有手脚心热，两肋胀，脉弦细，去百合，加丹皮㊁青皮㊁吴茱萸以清虚热，增理气之功㊂三诊守方后症状未复发㊂2 抑郁
患者，男,69岁,2019年10月24日初诊㊂主诉：情绪低
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落1月㊂现病史:1月前退休后出现情绪低落，心情抑郁，伴阵发性心慌㊁胸闷㊂刻下症：心情低落，感口苦，乏力，平素怕热，性急，易发火，纳少，食欲差，呃逆，嗳气，胃胀，两肋胀，入睡慢，易醒，醒后能再睡，大便成形，每日1~2次，舌暗，苔黄腻，脉沉㊂中医诊断：郁病㊂辨证：肝胆郁热，
痰气内伤，心气不足㊂治则：疏肝泄热，理气化痰，补益心气㊂方以半夏厚朴汤加减㊂处方：法半夏15g㊁姜厚朴15g㊁茯苓30g㊁醋青皮
10g㊁紫苏梗20g㊁煅赭石30g㊁黄芩15g㊁牡丹皮10g㊁生龙骨30g㊁生牡蛎30g㊁姜炭10g㊁黄连6g㊁麸炒枳实15g㊁柴胡10g㊁木香10g㊁白芍20g㊁泽泻20g㊁夏枯草15g㊁钩藤30g㊂7剂，颗粒剂，温开水冲服，日1剂，并辅以心理疏导㊂
10月31日二诊，情绪低落较前改善，心慌㊁胸闷减轻，口苦减轻，仍觉心烦，食欲好转，纳食增加，胃胀㊁呃逆㊁嗳气减轻，饭后感两肋胀满不适，睡眠较前改善，舌紫，苔黄厚，脉滑㊂上方加丹皮20g㊁炒栀子6g㊁体外牛黄0.15g，继服7剂，服法同前㊂
11月7日三诊，自诉心情平和，心慌㊁胸闷较前明显改善，心烦减轻，纳眠可，二便调㊂继服前方7剂，服法同前㊂11月14日四诊，诸症状基本消失，守方继服7剂以巩固疗效，嘱其调畅情志，适当运动㊂
按抑郁归属于中医 郁病” 郁证” 卑惵” 百合病”范畴㊂其描述最早见于‘素问㊃六元正纪大论篇“，后于‘金匮要略㊃妇人杂病脉证并治“中有脏躁㊁梅核气之说，至明代‘医学正传㊃郁证“方有郁证病名㊂‘诸病源候论㊃气病诸侯㊃结气候“指出郁病多由情志不节而生, 病者，忧思所生也㊂心有所存，身有所止，气留而不行，故结于内”㊂郁病之发生多因情志所伤，肝气郁结，因气滞易兼挟痰湿㊁食积㊁郁热多属实
证，日久则伤及心脾肾，致心脾两虚㊁阴虚火旺㊁心神失养之虚证㊂本案患者情绪低落1月，伴阵发性心慌㊁胸闷，口苦，胃胀，纳差，眠差易醒，舌暗，苔黄腻，脉沉㊂肝郁情志不畅则情绪低落，肝胆郁热则口苦，痰气犯胃则胃胀，纳差；气郁耗伤神则心慌㊁胸闷，眠差易醒，舌脉亦为佐证㊂患者素体阳盛，性急易怒，情志刺激之下致肝胆热郁热，痰气内伤，以半夏厚朴汤以解痰气之郁结，再以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁助其疏泄肝胆之郁热，养心安神以助眠㊂后虽情绪低落㊁心慌㊁胸闷，睡眠均有改善，纳食增多，胃胀㊁打嗝减轻，仍心烦，加丹皮㊁炒栀子㊁牛黄清心除烦㊂辨证施治得法，后守方继服，病症自除㊂
3 惊恐障碍
患者，女,41岁,2019年11月9日初诊㊂主诉：紧张㊁害怕三月余㊂现病史:3月前因工作压力过大频繁出现紧张㊁害怕，伴心慌，头晕，出汗，身体震颤㊂刻下症：心情郁闷，欲舒长气，脾气急躁，控制不住情绪，遇事常觉心烦燥热，腹胀，打嗝，排气少，疲劳，咽部似有气堵感，形体肥胖，平素怕冷㊂近两个月来月经淋漓不尽，鲜红，有血块，夜间梦多，睡觉时易惊醒，纳可，大便不成形，每日1~2次㊂舌紫，苔白，脉沉㊂自述心电图及24小时动态心电图无明显异常㊂中医诊断：惊悸㊂辨证：肝郁痰凝，瘀血阻滞㊂治则：解郁化痰，活血化瘀㊂方以半夏厚朴汤加减，处方：法半夏15g㊁姜厚朴
10g㊁茯苓30g㊁紫苏梗20g㊁柴胡10g㊁枳实(麸炒)10g㊁旋覆花20g㊁煅赭石30g㊁生龙骨30g㊁生牡蛎30g㊁姜炭10g㊁黄芩10g㊁炒栀子6g㊁醋香附10g㊁炒酸枣仁30g㊁炙淫羊藿15g㊁地骨皮15g㊁白芍20g㊁木香10g㊁砂仁10g㊁党参15g㊁煅瓦楞子30g㊁侧柏炭15g㊂7剂，颗粒剂，温开水冲服，日1剂㊂
11月16日二诊，紧张㊁害怕发作次数减少，咽部气堵感有改善，排气较前增多㊂守方继服7剂，服法同前㊂
11月23日三诊，紧张㊁害怕感较少发作，自觉喉中舒畅，眠可㊁夜间少有惊醒㊂嘱继服此方14剂以巩固疗效㊂未再复诊,1月后电话回访，诸症已愈㊂
按 惊恐障碍归属于中医 惊悸” 怔忡” 百合病” 卑惵”㊂‘济生方㊃惊悸论治“载 惊悸者，心虚胆怯之所致也”㊂胆气虚则善惊易恐㊂‘灵枢㊃本神“曰 肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”㊂‘景岳全书“载 心脾血气本虚，而或为怔忡，或为惊恐”，指出心脾血虚为其根本病因㊂‘素问㊃举痛论篇“言 惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”㊂又肾所主情志为恐，可见惊恐与肝胆㊁心㊁脾㊁肾，气机运行均联系甚密㊂本案患者紧张㊁害怕3月余，伴心慌㊁头晕，咽部似有气堵感，月经淋漓不尽㊁鲜红有血块，舌紫㊁苔白，脉沉㊂血行瘀滞，心脉失养而神无所主则紧张㊁害怕㊁心慌，痰浊上扰清窍则头晕，痰气阻于咽喉则咽部似有气堵感，瘀血阻滞则月经淋漓不尽㊁鲜红有血块，舌脉亦为佐证，
本证属肝郁痰凝㊁瘀血阻滞，以半夏厚朴汤行气散结㊁解郁化痰，以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁助其透邪解郁㊁补养心神，加地骨皮㊁瓦楞子㊁侧柏炭以化瘀凉血止血，恐其寒凉太过加姜炭温暖胞宫㊂二诊时患者诸症减轻，守方继服㊂三诊时症状皆已大好，诸药配伍，施治得法，终获痊愈㊂
4 讨论
情志病病名首见于明㊃张介宾‘类经“，为发病由情志所伤而致，或表现出情志异常的病症㊂情志失常能直接导致脏腑功能失常，情志伤心神，也能间接影响脏腑气化㊂脏腑功能失常，气化不利，则影响人体水液代谢，致津液运行受阻而生痰㊂‘黄帝内经“中论述肝与怒㊁恐㊁忧㊁惊多种情志之间存在复杂对应关系[1]㊂气痰易兼夹他邪，阻滞气血运行，反致气郁更甚，故情志伤人，常见痰气搏结为病，运用行气散结，降逆化痰之半夏厚朴汤常能效如神助，然而应用时需理解本方所对应证机并加以灵活变化㊂
冯淑萍4.1 方证释义
情志病应重视气郁与痰凝之病机，采用半夏厚朴汤往往疗效甚佳㊂现代医家也多应用此方情志病，齐向华教授认为以气机升降失调为病机的思虑过度状态失眠症可用半夏厚朴汤[2]；舒劲用半夏厚朴汤合柴胡舒肝散痰邪随气上逆，聚结于喉所致的癔球症伴抑郁状态[3]㊂‘金匮要略“中半夏厚朴汤原方为 半夏一升，厚朴三
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两，茯苓四两，生姜五两，苏叶二两㊂以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服”㊂方以半夏为君，入肺胃二经，化痰散结㊁降逆下气兼以和胃，厚朴下气除满助半夏降逆散结之功，茯苓健脾渗湿，佐以苏叶芳香行气㊁宣气解郁㊂生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒㊂全方辛开苦降，行气散结，降逆化痰，能散胸中郁结之气，消气滞所生之痰，为调肝理气之良方㊂
4.2 临证变化
螨类半夏厚朴汤可用于临床情志不节而致痰气互结的胸闷㊁心悸㊁失眠㊁焦虑㊁抑郁㊁神经官能症等病症㊂常用剂量为法半夏9~15g，姜厚朴10~15g，茯苓30g，紫苏梗20g，临床见半夏厚朴汤证患者多性情急躁，热盛为多，应用时去生姜以减此方之辛燥，改用法半夏以减其毒性，苏叶换用行气宽中之力更强的紫苏梗，以达力专效宏㊂半夏厚朴汤应根据病机㊁症状的复杂变化随证加减药物，若患者气郁更甚，胸胁㊁少腹胀满疼痛，则可加香附㊁青皮㊁预知子等理气之品；若情志抑郁低沉，善太息，则可加合欢皮㊁郁金㊁玫瑰花以增解郁之力；若心神不安㊁夜眠易醒，则可加磁石㊁远志㊁茯神以宁心安神㊂临证也多见胆郁痰扰而现胆怯善恐㊁头晕目眩㊁呕恶呃逆者，可与温胆汤合用，以顺气化痰㊁和胃利胆；见肝胆郁热㊁心神不宁而现胸胁苦满㊁心烦躁扰㊁睡眠不安者，可合用柴胡加龙骨牡蛎汤，以疏泄肝胆㊁养心安神㊂
4.3 应用拓析
‘伤寒来苏集“言 仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法”[4]㊂半夏厚朴汤之运用，不必拘于 梅核气”之症，凡有痰㊁气互结之象，即可施此方㊂本文所例举三案，其辨证分别为肝气郁结㊁痰热内扰㊁心神失养；肝胆郁热㊁痰气内伤㊁心气不足；肝郁痰凝㊁瘀血阻滞㊂素有 顽痰怪症”一说，痰邪极易与它邪相兼伤及人体，致证候纷杂变化，此三例即为痰气交结，兼夹火热㊁瘀血等病理因素，或兼脏气亏虚而致失眠㊁抑郁㊁惊恐障碍㊂尽管证候复杂多样，临证时抓住气郁与痰凝之关键病机，即可施用半夏厚朴汤，此类患者多见两肋胀㊁善太息㊁胃胀㊁呃逆㊁嗳气㊁苔腻等表现㊂若兼夹火热㊁水湿㊁瘀血，或兼外邪侵袭，脏腑亏虚，在本方基础上配伍相应清热㊁除湿㊁化瘀，祛邪，补益脏腑之品，即可验效㊂
本方临床应用颇为广泛，经方大师胡希恕与冯世纶教授使用半夏厚朴汤加减外邪里饮，痰气郁结之咳嗽㊁头痛㊁胃脘痛㊁性功能减退等多种疾病[5]㊂孟静岩教授认为半夏厚朴汤能理气㊁宽中㊁除满，多种脾胃病[6]㊂郑绍周教授认为可用半夏厚朴汤虚㊁痰㊁瘀㊁风㊁痰气阻喉所致的中风后吞咽障碍[7]㊂夏勇良抓住气机郁滞，痰气互结这一病机，用其咳嗽㊁慢性咽炎㊁胃炎㊁睡眠障碍㊁围绝经期综合征也取得良效[8]㊂李彬等[9]发现半夏厚朴汤对急性期痰湿阻肺型慢性阻塞性肺疾病有效果㊂房芳等[10]研究发现半夏厚朴汤可明显改善痰气互结型睡眠呼吸暂停综合征严重程度㊂邓中甲教授[11]从 痰” 气”角度用半夏厚朴汤癫痫㊁癌症也有较好效果㊂
因此，半夏厚朴汤作为仲景经方，应用时只要辨证得当，证机相符，即获灵效㊂
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[11] 李纯.邓中甲教授运用半夏厚朴汤临床经验举隅[J].云南
中医中药杂志,2017,38(11):1⁃3.
(收稿日期:2020⁃03⁃23)
火成岩(本文编辑：宋美芳)
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