调查报告
白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司
“9·06”事故调查调查组
国计学2021年1月
白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司“9·06”较大生产安全事故调查报告
2020年9月6日2时22分许，白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司熔铸车间发生一起冷却水闪蒸事故，造成4人死亡（其中3人当场死亡、1人经抢救无效死亡），6人受伤。
事故发生后，应急管理部、省市领导高度重视，立即做出批示，要求全力救治伤员，妥善做好善后工作，查明事故原因，汲取事故教训，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保安全稳定。
器官克隆2020年9月6日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，白银市人民政府成立了由市应急管理局牵头,市总工会、市公安局、市工信局、市人社局及白银区人民政府组成的甘肃宏达铝型材有限公司“9·06”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委相关人员、聘请相关专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察，调查询问，查阅有关资料和记录，综合分析事故抢险救援过程和专家组对事故原因的技术分析报告等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故单位概况
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（一）甘肃宏达铝型材有限公司概况下岗再就业
甘肃宏达铝型材有限公司始建于1996年，位于兰州市榆中和平开发区，2009年公司与白银
市政府签订招商引资合同，于2012年搬迁至白银市白银区万盛路28号，企业法人代表及总经理：乔晶云，工商登记为有限公司，营业执照有效期至2037年8月4日，统一社会信用代码：916204007102238318，厂区总占地面积35万平米，设计产能5万吨/年，总投资10亿元。
2009年6月19日，白银市发展和改革委员会下发《关于甘肃宏达铝型材有限公司年产5万吨铝型材生产线项目登记备案的通知》（市发改工业备〔2009〕27号），对5万吨铝型材生产线项目完成备案登记，2013年12月24日，白银市住房和城乡建设局下发《关于甘肃宏达铝型材有限公司年产5万吨铝型材建设项目初步设计的批复》（白建发〔2013〕538号），对该项目土建工程初步设计进行了批复；2010年3月16日，原甘肃省环保局对《甘肃宏达铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目环境影响评价报告》进行了批复，2013年6月30日，原白银市安全生产监督管理局对《甘肃宏达铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目安全设施设计专篇》进行审查并备案，2015年12月20日，甘肃宏达铝型材有限公司组织专家对《甘肃宏达铝型材有限公司5万吨/年铝型材建设项目安全验收评价报告》进行审查并形成了审查意见。
甘肃宏达铝型材有限公司是集铝合金技术开发、设计、生产、销售为一体的股份制企业，目前在职员工1107人。公司下设财务部、企管部、销售部、生产部、设备部、质保部、技术部、统计部8个部门，设挤压、模具、氧化、喷涂、隔热、光伏、熔铸、铝单板8个生产车间。
（二）熔铸车间基本情况
1、车间设备布置
娄向东该公司熔铸车间位于厂区东北部，车间长121米，宽47米，北侧由北向南依次设置1号、2号、3号、4号熔炼炉，间距为3.5米，规格25吨；1号与2号熔炼炉配套2号冷却井，3号与4号熔炼炉配套3号冷却井，1号冷却井停用，1号井与2号井中心距为8米，2号井与3号井中心距为14米；车间中部为锯棒机，南侧为均质炉、办公间及化验室。
2、车间主要设备
熔炼炉为固定式矩形熔炼炉，容量25吨，数量共4台，生产厂家为佛山市南海区垠泓环保设备工程有限公司。
铝合金圆铸锭铸造平台，型号为2980*2060*25，数量共3台，生产厂家为佛山市南海区垠泓环保设备工程有限公司。盘面规格分别为：Φ381mm、Φ320mm、Φ228mm、Φ178mm、Φ150mm、Φ130mm、Φ120mm、Φ110mm、Φ90mm。
冷却井标准：2.6m*2.6m*13m，容量为88方，实际注水85方。
3、生产工艺流程
生产工艺流程：加料→升温→搅拌→测温扒渣→精炼→二次精炼→静置→浇铸→结晶→吊棒→锯切→均质。
4、车间劳动施工组织
熔铸车间执行两班制，每班8人，白班7时30分至18时30分；夜班18时30分至次日7时30分，逢周一进行调班。工种有：熔炼工（负责炉前加料）、铸造工（负责铸造）、锯切工（负责锯切）、均质工（负责均质）和炒灰工（负责炒灰）。
5、幸福在2010事故发生当班熔铸车间生产情况
2020年9月5日18时30分，熔铸甲班班长李治明组织本班其他7名人员和白班交接后进行夜班作业，主管副厂长兼车间主管雷兵休假在外，雷兵休假离开前安排班长李治明负责当班全部工作。当班按岗位分工由熔炼工宋荣平、李积全负责加料，铸造工朱自盘、吴永东负责浇铸，沙银军负责锯切兼铸造，李政军负责均质和天车吊运，炒灰工胡桂彬负责炒灰（提前离岗），班长李治明全面负责当班生产组织管理工作，同时兼做叉车工。
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