牙体牙髓
牙体牙髓一、二、三章
掌握牙菌斑的定义、结构、组成及致龋性
1. 牙菌斑的定义：寄居在牙面或软组织上以细菌为主体，以糖蛋白为支架的一个生态环境，细菌在其中生长、繁殖、衰亡，并进行一系列代谢活动，其代谢产物及细菌死亡降解产物在适宜条件下对牙体、牙周组织造成损伤。 2. 结构：①龈上菌斑：
平滑面菌斑：早期菌斑中以球菌和杆菌为主，其中大多数为G+菌。7天后丝状菌和杆菌比例达50%。
窝沟菌斑：在均质性基质中以G+球菌和短杆菌为主，偶尔可见酵母菌。缺少栅栏状排列的中间层，分枝丝状菌罕见，在一些区域仅见细胞躯壳，在细菌细胞内及其周围可能发生矿化。
②龈下菌斑：以革兰染阴性细菌为主，占52.5%
附着菌斑
非附着菌斑
3. 组成：菌斑由约80%水和20%固体物质构成。固体物质包括碳水化合物、蛋白质、脂肪以及无机成分。
4. 致龋性：牙菌斑的致龋作用可以概括为菌斑中的细菌代谢碳水化合物产酸，由于菌斑基质的屏障作用，这些酸不易扩散，使局部pH下降，从而造成牙体硬组织脱矿，最终形成龋齿。
包括（一）釉质溶解的化学反应过程（二）菌斑致龋学说
四联因素理论
（1）微生物：细菌的存在是龋病发生的先决条件
（2）食物：食糖消耗水平与龋病发病呈正相关关系
（3）宿主：与唾液的流速，牙的形态与结构，机体的全身状况有关
（4）时间：龋病发病的每个过程都需要一定时间才能完成
熟悉菌斑的微生物学。
（一） 微生物与龋病
与大多数感染性疾病不同，龋病不是由某一种细菌所致，牙面上存在的多种细菌均与龋病发生相关。没有微生物存在就不会发生龋病；龋病损害只在饲以碳水化合物饮食的动物中发生；凡能造成龋病损害的微生物均能代谢蔗糖产酸；但不是所有能产酸的微生物均能致龋；产碱细菌能减轻牙菌斑中酸的有害影响。
（二） 菌斑微生物
1. 平滑面牙菌斑：早期以球菌和杆菌为主，大多数为G﹢菌；高压阻尼线7天后丝状菌和杆菌比例达50%；链球菌始终为主要菌。
2. 窝沟牙菌斑：以兰阳性菌和短杆菌为主，偶见酵母菌。
（三） 致龋微生物
1. 链球菌属
（1）血链球菌：很可能与窝沟龋的发生有关。
（2）变形链球菌：该菌与人类龋病密切相关。
（3）轻链球菌：目前尚无报告证实该菌与龋病的正相关关系，但它能贮存多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物的情况下继续产酸。
2. 乳杆菌属：对人类的致龋作用较弱，它更多地涉及牙本质龋，在龋病发展过程中作用较大。 3. 放线菌属：发酵葡萄糖产酸。（乳酸，少量乙酸、琥珀酸以及痕量甲酸）
龋病的分类，临床表现，诊断和鉴别诊断
分类及临床表现
（一） 按发病情况和进展速度分类：
1. 急性龋：多见于儿童或青年人，病变进展速度较快，病变组织颜较浅，呈浅棕，质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因此又叫作湿性龋。牙髓组织易受感染产生牙髓病变。其中有一种类型称为猛性龋，进展很快，多数牙在短时间内同时患龋，常见于颌面及颈部接受放射者，又称放射性龋。
2. 慢性龋：进展慢，龋坏组织染深，呈黑褐，病变组织较硬，又称干性龋。（静止龋）
3. 继发龋：由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织部密合，留有小缝隙，或时未将病变组织除净而产生。
（二） 按损害的解剖部位分类
1. 牙合 面（窝沟）龋和平滑面龋：窝沟龋首先在窝沟侧壁产生损害，最后扩散到基底。龋损沿着釉柱方向发展而加深。达到牙本质，然后沿釉牙本质界扩散。平滑面龋可进一步分为邻面龋和颈部龋来年各个亚型，龋病损害呈三角形，底朝釉质表面，尖向牙本质，当损害达到釉牙本质界时，损害沿釉牙本质界部位想侧方扩散，在正常的釉质下方逐渐发生潜行性破坏。
2. 根面龋：龋病过程大多从釉质面开始，但亦有从牙骨质或直接从牙本质表面进入。损害主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。
3. 线性釉质龋：主要发生于上颌前牙唇面的新生线处或新生带。新生带代表出生前和出生后釉质的界限，是所有乳牙具有的组织学特征。
4. 隐匿性龋：好发于磨牙沟裂下方和邻面，病变区泽较暗，用探针课探入洞中，X光片可确诊。
（三） 按病变深度分类
1. 浅龋
2. 中龋
3. 深龋
诊断和鉴别诊断
（一）方法：
1. 视诊
2. 探诊
3. 温度刺激试验
4. X线检查
5. 透照
（二）标准：
1.浅龋：位于牙冠部时一般为釉质龋或早期釉质龋，发生于牙颈部时则是牙骨质龋和（或）牙本质龋，亦有一开始就是牙本质龋者。位于牙冠的浅龋有可分为窝沟龋和平滑面龋，前者早前表现为龋损部位泽变黑，黑素沉着区下方为龋白斑，呈白垩改变，用探针KINGXCON检查
时有粗糙感或能钩住探针尖端，后者早期一般呈白垩点或斑，可逐渐变为黄褐或褐斑点，用探针或牙线配合X线片自己检查可能作出早期诊断。早期诊断疑为浅龋时刻定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法、显微放射法、氩离子激光照射法。最常用的常规诊断方法是作X线片检查。
鉴别：①釉质钙化不全：表面光滑，白垩状损害可出现在牙面任何部位；
②釉质发育不全：探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性；
③氟牙症（斑釉症）受损牙面呈白垩至深褐，患牙为对称性分布，地区流行情况。
2.中龋：龋病进展到牙本质。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。龋洞中处有病变牙本质外还有食物残渣、
细菌等。临床特征典型，诊断较易。
3.深龋：龋病进展到牙本质深层。可见很深的龋洞，易于探查到，位于邻面检查较难时应结合患者主观症状仔细检查。若洞口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛，遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。根据患者主观症状、体征、结合X线片易于确诊。
鉴别：①可复性牙髓炎
②慢性牙髓炎
第四章 龋病的
窝洞的制备
基本知识点：
㈠窝洞的分类： I类洞——为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所制备的窝洞。网络企鹅
松驰 II类洞——为发生在后牙邻面的龋损所制备的窝洞。
III类洞——为前牙邻面未累及切角的龋损所制备的窝洞。
IV类洞——为前牙邻面累及切角的龋损所制备的窝洞。
V类洞——所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所制备的窝洞。
(VI类洞—前牙切嵴或后牙牙尖发生的龋损所制备的窝洞。)
㈡窝洞的命名与记录：以所在牙面命名。临床以牙面的英文首字母大写记录：切缘I、 唇面La、舌面L、颊面B、牙合 面O、近中面M、远中面D、腭面P、（唇面和颊面又可统一以F表示）。例：近中邻牙合面洞MO
㈢窝洞结构：新员工培养方案①洞壁——侧壁：与牙面垂直的洞壁。包括冠部的釉质壁和牙本质壁、根部的牙骨质壁和牙本质壁（另外分类有颊壁、龈壁等）。髓壁：位洞底覆盖牙髓的洞壁。包括轴壁（与牙长轴平行）、牙合面髓壁。 ②洞角——洞壁相交形成的角。 ③洞缘——窝洞的侧壁与牙面相交成的边缘。
④窝洞的抗力形定义？抗力性的主要结构及其要求？
答：抗力形：是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力是不折裂的形状。基本结构及要求：
1、盒面洞型——最基本的抗力形，底平壁直。
2、阶梯结构——双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁成阶梯，髓壁与轴壁相交的轴髓线角要圆钝。
3、洞深——釉牙本质界下0.2~0.5mm,即牙合面深1.5~2mm，邻面洞1~1.5mm(洞外形成圆缓曲线，去除无基釉，外形超过颊舌间距的一半的薄壁弱尖应减低)
⑤窝洞的固位形定义？固为形的主要结构及其要求？
答：固位形：防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。
基本结构及要求：
1、侧壁固位——即盒面洞形，最基本。
2、倒凹固位——在洞底侧髓线角点角等处向侧壁牙本质做潜入小凹或固位沟，以0.2mm为宜。
3、鸠尾固位（常用）——由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部起扣锁作用。多用于双面洞，后牙在牙合面做鸠尾，前牙在舌面做鸠尾。后牙峡部宽度为颊舌尖的1/4~1/3,前牙为邻面洞舌方宽度1/3~1/2。
4、梯形固位——多与鸠尾固位合用于双面洞，将邻面做成底大顶小的梯形。
窝洞预备的基本原则：
①去净龋坏组织——手感或用品红显示剂显示龋坏部分。
②保护牙髓组织——操作时用水冷却，不向髓腔加压，掌握牙体结构。
③尽量保留健康牙体组织。
窝洞预备的要求：
1、 窝洞作最小程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向
2、 窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的牙合方
3、 尽量不作预防性扩展。因此有发育缺损的牙合面点隙裂可采用釉质成形术、窝沟封闭或预防性树脂充填等处理来代替预防性扩展以保存更多的牙体组织。釉质成形术中磨去的部分应小于釉质厚度的1/3
窝洞预备的基本步骤：
1、预备洞形：
①开扩洞口及进入病变区：病变较为隐蔽的龋洞，为了使视野清楚，查清病变的范围和程度，正确设计洞的外形，便于操作，首先应开扩洞口，寻进入龋损的通道。
②设计和预备洞的外形：
观众中来
窝洞外形的设计必须遵循下列原则：
以病变为基础设计；
洞缘必须扩展到健康的牙体组织；
外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位；
外形线呈圆缘曲线，以减少应力集中，也利于材料的填充；
为了便于清洁，防止继发龋，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间应有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。
③制备抗力形和固位形：
④制备洞缘：洞缘制备包括洞缘釉质壁的修整和洞面角的设计。
⑤无痛制洞法：在预备窝洞时，切割牙本质常使病人产生酸痛。为了减轻磨牙时的疼痛，可选用的方法有使用锋利器械和正确手法；脱敏药物处理；局部麻醉；化学机械去龋。
2、术区隔离：
目的：防止唾液污染洞壁；防止消毒药物被稀释；防止充填材料变形；防止洞壁上形成水膜。
方法：①棉卷隔离：将消毒棉卷置于患牙颊（唇）侧前庭处和舌侧口底，吸去术区附近的唾液，从而达到隔湿目的。
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