李万疆
⾃19世纪60年代Barnum等介绍橡⽪障以来，橡⽪障技术的重要性已被越来越多的⼝腔医师认可。橡⽪障可以有效保护医患双⽅，为患者提供更专业、更安全、更舒适的诊疗体验。然⽽，橡⽪障技术在我国⼝腔临床的普及率与发达国家相⽐仍然较低，这涉及多⽅⾯因素。只有正确认识并掌握橡⽪障技术，才能使之真正发挥作⽤，为⼝腔临床服务。为此，本⽂就⽬前橡⽪障技术在各国的开展情况、应⽤范围、效果分析、影响因素以及技术改良研究等多⽅⾯内容进⾏综述。 ⼀、橡⽪障技术⽬前开展情况
近年来橡⽪障技术在⼝腔诊疗中的应⽤越来越⼴泛，但各国的开展情况仍然参差不齐。美国Savani等对全科⼝腔医师橡⽪障技术使⽤情况的信访调查结果显⽰，60%的受访者始终使⽤该技术。Lawson等调查1 716名全科⼝腔医师，47%的受访者表⽰在做根管时使⽤橡⽪障。⼟⽿其Tanalp等对公⽴与私⽴两所⼤学本科毕业班学⽣匿名问卷调查显
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⽰，72.1%的学⽣在根管中使⽤橡⽪障。印度G等对737名全科、专科⼝腔医师及毕业班本科学⽣开展的问卷调查显⽰，30%的受访者在根管中使⽤过橡⽪障。印度Kohli等调查1 085名⽛体⽛髓科医师，橡⽪障的使⽤率达50.5%。南尼⽇利亚Udoye和Jafarzadeh调查108名⼝腔医师，橡⽪障的使⽤率为18%。伊朗Raoof等调查全科⼝腔医师根管中橡⽪障使⽤率为16%。Neukermans等问卷调查显⽰，nba劳资纠纷
56%的弗兰德（讲荷兰语的⽐利时⼈）⼝腔医师在⽛髓中没有或很少使⽤橡⽪障。捷克共和国Kapitán和Sustová调查显⽰橡⽪障使⽤率不⾜8%。
橡⽪障技术⽬前在国内的使⽤率报道较少。近年来仅台湾地区Lin等通过调查1 332例根管病例，发现医保系统内医师根管中橡⽪障使⽤率为16.5%，其中公⽴医院橡⽪障使⽤率（32.8%）与私⼈诊所（10.3%）相⽐差异有统计学意义。关于橡⽪障技术使⽤效果的研究论⽂陆续发表，但是橡⽪障技术总体使⽤情况仍缺少确切数据。因此，有必要进⾏⼤规模问卷调查以了解⽬前国内橡⽪障技术应⽤现状，并分析存在的问题及原因；同时也应积极宣传，努⼒推⼴该项技术的临床应⽤。
⼆、橡⽪障技术应⽤范围及效果研究
众所周知，有效隔湿是保证众多⼝腔项⽬得以⾼效率、⾼质量完成的必要条件。橡⽪障以其良好的隔湿效果⼴泛应⽤于⼝腔医学各个领域。橡⽪障技术可⽤于充填修复。姜欢和王荣林选取临床需要进⾏直接树脂充填的上颌第⼀磨⽛120例，分别采⽤橡⽪障隔湿和棉球隔湿，充填术后6个⽉回访观察，结果显⽰橡⽪障隔湿法充填术脱落率显著⼩于棉球隔湿法。提⽰采⽤橡⽪障隔湿可有效提⾼后⽛树脂充填成功率。
橡⽪障技术也可⽤于⽛髓切断术。梅桂娟等选取拟⾏⽛髓切断术的年轻恒⽛52例，随机分为两组，分别采⽤不同⽅法进⾏⽛髓切断，评价橡⽪障隔离法在⽛髓切断中的应⽤效果，结果显⽰使⽤橡⽪障的
隔离组操作较对照组更省时，3个⽉后患⽛⽛髓切断术成功率与对照组相⽐显著提⾼。提⽰橡⽪障隔离技术应⽤于⽛髓切断术，既可以减少医师的操作时间，⼜能提⾼成功率。
橡⽪障技术还可⽤于根管。Lin等调取2005⾄2011年共计517 234颗⾏根管的⽛齿记录，其中29 219颗⽛最终拔除，存活率为94.4%。其中应⽤橡⽪障技术的患⽛存活率（90.3%）显著⾼于未应⽤橡⽪障组（88.8%）。年龄、性别、⽛齿类型、医院级别、根管术后⽛周洁治频率、系统性疾病（包括糖尿病及⾼⾎压）等因素校正后，橡⽪障隔湿组根管后⽛齿拔除风险显著低于对照组。提⽰橡⽪障技术应⽤于根管可显著提⾼⽛齿存活率。
此外，橡⽪障技术还可⽤于根管后桩冠修复。Goldfein等回访185例根管后桩冠修复术患者术后（平均术后2.7年）出现新的根尖周病变情况，发现橡⽪障技术可显著提⾼根管后桩冠修复的成功率。橡⽪障技术还可应⽤于根尖⼿术，在根尖倒预备及倒充填过程中进⾏术区隔离，效果满意。
还有研究观察了橡⽪障隔湿技术在⽼年⼈根管中的感染控制效果以及在⼉童⼝腔根管中的临床评价，结果均显⽰出橡⽪障隔湿技术的优越性。橡⽪障应⽤于⼝腔正畸粘接托槽，可显著减少托槽脱落率。
随着橡⽪障技术应⽤范围越来越⼴泛，其应⽤效果备受关注。与棉卷、吸唾器相⽐，橡⽪障在⽛齿检查、预备及修复时具有更多优点，包括提供清晰、⼲燥的术野，可清楚观察病变结构，保持术区
局部清洁，避免根管内感染等。经验丰富的医师利⽤橡⽪障可使操作更简便、舒适和⾼效。有研究显⽰，与棉卷隔湿法相⽐，应⽤橡⽪障隔湿法可使操作区域相对湿度显著降低，与诊室内空⽓湿度接近。橡⽪障上设置通风孔不会影响橡⽪障的隔湿效果。橡⽪障技术的上述特性有助于充分发挥材料性能，获取更佳的充填效果。
橡⽪障除了可以有效隔湿外，由于其具有良好的适应性、易操作性，能够为提供相对⽆菌的环境及安全保证。研究表明应⽤橡⽪障还可有效降低术后疼痛反应。在⽛体及修复中使⽤橡⽪障可有效降低⼝腔微⽣物对诊室环境的污染，对⼝腔感染控制具有⾮常重要的作⽤。作为现代⼝腔临床诊疗的重要组成部分，橡⽪障技术以其安全、⽆菌、舒适、⾼效等多重效果在⽛体充填修复、根管等多领域发挥积极作⽤。
三、橡⽪障技术应⽤的影响因素
⽬前橡⽪障技术使⽤率不⾼，涉及多⽅⾯影响因素。研究证实，医师性别与橡⽪障的选择差异⽆统计学意义。橡⽪障应⽤率低可能与橡⽪障产品价格较贵，使⽤成本较⾼有关。以上因素导致橡⽪障技术应⽤受限。
1．技术问题：
研究普遍认为橡⽪障夹安放困难、耗时较长是影响橡⽪障技术应⽤的最主要原因。操作熟练的医师⼀般需要2~ 5 min即可完成橡⽪障安置，⽽操作不熟练的医师由于不熟悉橡⽪障的组成，选择橡⽪障夹困难；精神紧张，夹持不稳；放置过程中易夹伤⽛龈或放置不到位，发⽣橡⽪障夹崩脱；橡⽪布与⽛体颈部不密合可导致橡⽪障渗漏等情况，需多次反复操作，导致耗时较长，效果较差，使⽤者会逐渐丧失使⽤橡⽪障的兴趣。应通过树⽴信⼼，多练习，由易到难，先从⽛冠完整、⽛位正常的患⽛开始，操作熟练后再去尝试相对复杂、⽛体缺损过⼤或⽛体扭转的患⽛，逐步熟练掌握。
2．观念问题：
⼤部分⼝腔医师对使⽤橡⽪障的必要性认识不⾜，认为安装橡⽪障浪费时间且没有作⽤。有调查显⽰⼝腔医师或医学⽣对于橡⽪障在某些领域的应⽤持排斥态度。Tanalp等研究⼟⽿其两所⼤学学⽣橡⽪障使⽤情况，发现⼤多数学⽣都不会在⼉童患者及充填中使⽤橡⽪障。75.5%的学⽣在⼤⾯积⽛体缺损患⽛中不考虑使⽤橡⽪障。其余学⽣表⽰会在缺损处假壁修复后应⽤橡⽪障再⾏充填。G等调查印度全科、专科⼝腔医师及毕业班本科⽣对橡⽪障的认识及态度，15.4%的受访者表⽰将橡⽪障⽤于⼉童患者，34.4%的受访者表⽰会⽤于成⼈患者，68%的受访者曾于本科学习期间学习过橡⽪障的相关知识，75%的受访者认为安装橡⽪障是⽛髓前的必须步骤，90%的受访者愿意接受橡⽪障技术相关知识的继续教育与培训。Davidovich等研究发现，安装橡⽪障是学⽣在⼉童⼝腔科诊疗中最紧张焦虑的程序。Tanalp等研究发现，⼤多数学⽣认为应⽤橡⽪障可导致拍摄X线⽚困难（8
8.4%），62.6%的学⽣表⽰他们在学⽣诊室应⽤橡⽪障因为被要求必须使⽤，仅37.4%的学⽣真的认为橡⽪障⾮常有⽤。25.2%的学⽣表⽰他们毕业后绝不会再使⽤橡⽪障，相同⽐例的学⽣表⽰只要需要，他们就会使⽤。
北京青年工社此外，橡⽪障技术的应⽤还涉及四⼿操作、临床习惯等问题。付梅等研究发现，橡⽪障技术普及率不⾼与临床习惯密切相关。从未⽤过橡⽪障的医师往往在学⽣时期就未曾尝试使⽤。与⼯作时间≥20年的全科医师相⽐，⼯作时间≤10年的全科医师更倾向于使⽤橡⽪障（P<0.05 ）。研究结果还显⽰，专科医师较全科医师应⽤橡⽪障更频繁（P=0.006）。医师的临床经验与毕业后教育情况将影响橡⽪障的选择。
有研究调查不同专科教育程度的⼝腔科学⽣对使⽤橡⽪障的态度，陈晓播等将2013年1⾄6⽉于北京⼤学⼝腔医学院·⼝腔医院进⾏⽛体⽛髓临床培训的医师分为本科⽣、研究⽣及住院医师3组，通过问卷调查发现100%的本科⽣、96.3%的研究⽣及78.1%的住院医师在前⽛根管时使⽤橡⽪障。3组受试者均在后⽛根管时100%使⽤橡⽪障；100%的研究⽣及91.2%的本科⽣打算在毕业后根管时继续使⽤橡⽪障。由此得出多数学⽣对橡⽪障使⽤持积极的认识，并在临床实践中能积极使⽤这⼀结论。但该研究仅局限于北京⼤学⼝腔医学院·⼝腔医院，由于国内各省市经济发展不均衡，技术⽔平参差不齐，其他⼝腔院校的情况仍不清楚。
3．患者问题：
由于橡⽪障在临床还未完全普及，患者不熟悉，橡⽪障夹固位时夹喙部夹于⽛颈部产⽣的紧绷感，以及⼝腔被橡⽪布遮盖以后的不适感，都可导致患者的恐惧⼼理。Slawinski和Wilson调查发现，影响橡⽪障技术应⽤的主要因素来⾃患者的焦虑以及由此带来的可能的疼痛刺激。因此，争取患者配合、防⽌渗漏以及保持患者呼吸通畅等都是⼝腔医师在应⽤橡⽪障时必须注意的问题。然⽽，也有研究显⽰患者对橡⽪障技术持积极态度。Kapitan等研究发现77%的患者认为在中使⽤橡⽪障可以提⾼舒适度，86%的患者希望以后还继续使⽤橡⽪障，这与他们在过程中使⽤橡⽪障感受到的舒适程度以及术前充分的橡⽪障使⽤原因解释密切相关。McKay等研究⼉童对橡⽪障技术的接受程度，结果也令⼈满意。患者对为何要使⽤橡⽪障的解释⾮常满意。橡⽪障类型、局部⿇醉的应⽤、项⽬以及时间等均未显著影响患者对橡⽪障技术的接受程度。需进⾏X线检查的患者对使⽤橡⽪障不太能接受，认为被他⼈看见带着橡⽪障感觉不好。瑞⼠⼀项随机对照研究观察应⽤橡⽪障对接受窝沟封闭的⼉童及青少年精神压⼒的影响，发现不论主观（疼痛感觉）还是客观（呼吸频率、⽪肤电阻）⽅⾯，应⽤橡⽪障组均显著优于对照组，且时间显著缩短。因此，正确使⽤橡⽪障可有效降低⼉童及青少年过程中产⽣的精神压⼒。
在应⽤橡⽪障技术前医师还需考虑橡⽪布有可能引起过敏反应。调查结果显⽰，尽管72.1%的学⽣在根管中使⽤橡⽪障。74.1%的学⽣认为他们接受了充分的有关橡⽪障使⽤⽅⾯的教育，仍有57.1%的学⽣未询问患者是否乳胶过敏。因此，橡⽪障技术标准化操作流程仍需强化。
密籍四、橡⽪障相关研发及替代技术
由于乳胶橡⽪障布有可能导致过敏反应，乳胶替代材料陆续研发上市。⾮乳胶材料橡⽪障布可有效防⽌过敏反应发⽣，并能提⾼患者使⽤的舒适度，可以作为乳胶类橡⽪障布的替代材料应⽤于临床。
由于橡⽪障布与⽛颈部有时不能完全贴合，在过程中⾼速⼿机喷出的⽔及根管消毒冲洗药物可能沿缝隙处流⼊⼝腔，引起患者不适；⼝腔内唾液聚集后也可能会沿缝隙处渗出，导致隔离失败。⽬前，国外分别采⽤暂封材料Cavit (3M ESPE，美国)、⼝内膏Orabase （Conva Tec，美国）以及洞漆、⽛周塞治剂等作为橡⽪障封闭剂，成品橡⽪障封闭剂种类较少且价格偏贵，国内临床尚未普及。有研究选⽤流动性好、易操作的硅橡胶印模材作为橡⽪障封闭剂的替代材料，可塑性好，⼯作时间3 min，固化时间4 min，能有效隔湿，且成本较低，患者易接受。值得临床推⼴使⽤。
除了传统的橡⽪障技术，还有不需要使⽤橡⽪障夹的三维⽴体橡⽪障（OptraDamPlusTM、OptiDamTM）以及唾液隔离器（Isolite）等。Kapitan等⽐较OptraDam、OptiDam及传统橡⽪障在仿头模上安放时间分别为58、42及53 s，5 mim后隔离区存⽔量分别为8.5、10及9.5 ml。在患者⼝内操作时三者的隔湿效果差异⽆统计学意义。患者给出的评估结果从最好到最差依次为OptiDam、传统橡⽪障及OptraDamplus。Feierabend等报道OptraDam与传统橡⽪障隔湿相⽐，患者舒适度及隔湿效果差异均⽆统汁学意义。唾液隔离器Isolite同时具有⼝内照明和类似橡⽪障隔离唾液的功能，⼴受⼝腔
医师青睐。Alhareky等在⼉童窝沟封闭中应⽤Isolite隔湿，与传统橡⽪障隔湿相⽐，椅旁操作时间显著缩短，患者舒适度显著提⾼。提⽰唾液隔离器Isolite可以作为传统橡⽪障隔湿的⼀项替代技术。
六个为什么随着时代发展及技术的不断进步，今后会有更多舒适便捷的隔湿技术出现，有助于进⼀步提升⼝腔诊疗⽔平。
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