牙体牙髓科常见病病例书写模板
中龋
主诉：左上后牙牙洞2月
现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。
既往史无特殊
检查： 6合面中龋洞，叩痛（-）、探痛（-）、松（-）、冷测同对照牙。 诊断： 6中龋
处理：
① OHI
②已向患者交待病情、计划、费用、风险及预后，患者及家属表示理解并同意。 ③ 6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。
深龋 郑道传
主 诉：右下后牙遇冷不适1周。
现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。
既往史无特殊
检查： 46 窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。
诊断：46 深龋
设计：① 46 充填
处置： ①OHI
②已向患者交待病情、计划、风险及预后，患者及家属表示理解并签署同意书
③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。
慢性牙髓炎
主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天
2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。
既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。 浦东实践的现实意义
检查： 6 深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（-）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X线示： 6 深龋洞，近髓。
诊断： 6慢性牙髓炎急性发作
计划： 6RCT+冠修复
处理：①OHI
②已向患者交待病情、计划、风险及预后，患者及家属表示理解并签署同意书
湍流动能>das③ 6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。不适随诊，约日复诊。
设计 (1)24RCT (2)24桩冠修复
处 置 ①OHI
②已向患者交待病情、计划、风险及预后，患者及家属表示理解并签署同意书
③24RCT（格式详见后面附录）。转修复约日
主 诉 牙周科转诊建议牙体左下后牙。该牙无明显冷热刺激痛史。有牙龈肿痛史。
现病史 1周前'因双后牙牙龈肿痛半月'于牙周科就诊。经查发现：36颊侧牙龈肿胀，有瘘管，探无脓液；牙周探诊：颊侧6mm、12mm、6mm；舌侧7mm、5mm、7mm（近中到远中）。给予全口洁治、上下前牙和36刮治处理。现肿痛缓解。
检 查 36未及龋损，叩痛（-），松II，龈稍肿，瘘管消失。牙周袋较深。冷测无反应。X线片：根周、根分歧大面积低密度影及根尖。
余牙（-）
全口卫生状况可，牙石+，牙龈稍红肿
诊断/初诊印象 36牙周牙髓联合症
设计 36RCT
处 置
1、OHI
2、已向患者交待病情、计划、风险及预后，患者及家属表示理解并签署同意书
3、36 RCT（格式详见后面附录），拍X线片示恰填，磷酸锌垫底，银汞充填。嘱定期复查。
修复科需要牙髓
转诊，修复科需要26牙髓，未诉不适。
检查：26重度磨耗，探不敏，叩痛（-），松动（-），龈无红肿。
25缺失。
余（-）
商标法实施细则处置： 1、OHI 交通参与者
2、已向患者交待病情、计划、风险及预后，患者及家属表示理解并签署同意书
3、26RCT（格式详见后面附录）约日
急性合创伤性根尖周炎
主诉： 右下前牙咬合痛1周，
现病史：1周前右下后牙出现咬合痛，碰触激发剧烈疼痛，无自发疼冷热疼病史。
既往史：无特殊
检查： 42 牙冠完整，叩痛（+++），II松动，PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２７，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／３，根尖周未见明显病变。
41 牙冠完整，叩痛（++），I松动PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２５，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未见明显病变。
口腔卫生差,牙石+++
诊断/初诊印象 4２、4１急性合创伤性根尖周炎
设计：１〉4２、4１调合
２〉建议牙周系统
处置： ①OHI
②已向患者交待病情、计划、费用、风险及预后，患者及家属表示理解并同意
③4２、4１调合，门诊随诊
复诊（3周后）患者自述无疼痛。
检查： 41 I度松动，叩疼（-），牙龈未见明显异常。
42 叩疼（-），牙不松，牙龈未见明显异常
口腔卫生状况可
牙外伤
主诉：上前牙外伤1天
现病史：1天前，患者上前牙磕伤，当时牙齿折断、少量出血，冷热刺激痛，不敢咬合，遂来诊。
既往史：无特殊
检查：11切端１／３缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+++），松动（-），牙龈未见明显异常。 X线示：11牙根未见明显异常。
诊断：11外伤冠折
计划：11ＲＣＴ+核冠
处置：①OHI
②已向患者交待病情、计划、费用、风险及预后，患者及家属表示理解并签署同意书
③１１ 2％利多卡因局麻下ＲＣＴ（格式详见后面附录）
试牙（以牙中牙为例）
主诉 要求右上前牙。 现病史数年前右上前牙颊侧牙龈曾出现过'肿包'， '流血流脓'， 一个月后自愈。 之后牙冠逐渐变红。 平时无不适。 现因修复需要来我科要求。
检查 12牙冠暗红， 叩诊不适， 不松， 牙龈未见明显异常/或见颊侧根尖区瘘管口，无明显渗出。侧方颌有颌干扰。X线片见根尖周透影区2*4mm2 , 见牙中牙影像
诊断 12慢性根尖周炎，牙中牙
计划：12建议拔除
处置：①已向患者交待病情，患者要求保留，已告知患者12试的计划、风险。且告知预后差，患者及家属表示理解并签署同意书
②右上2开髓， 见牙中牙根管口位于近中舌侧壁，拔髓见暗红不成形物， 2%CR荡洗， WL=16mm （切端）， 根备15# 40#(30#)，封CP， Coltosol暂封，患牙拔出，舌侧
沟预备银汞充填，患牙再植入，固定，调合，约日复诊。
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