武汉大学口腔医学院 陈智
后牙复合树脂直接充填获得成功的关键在于：严格选择适应证；前一定检查咬合；有效隔离牙――使用橡皮障；规范每一步技术操作，包括洞缘斜面预备、粘接过程、分层充填、修形抛光等；仔细检查咬合，确保无咬合高点存在。 有循证医学证据提示，医师在前就应告知患者修复后修复体的预期寿命，尤其是龋高风险者及多牙面修复的患牙使用复合树脂直接充填时更应注意。该循证医学证据为荷兰学者进行的一项荟萃分析，研究纳入12篇相关文献，共2816个修复体，其中569个在观察期内失败，回归分析显示，失败的主要原因是继发龋和折裂，后牙直接充填复合树脂修复体的使用寿命受患者本身、患牙情况、修复材料等多因素影响，龋高风险者及多牙面修复的患牙，失败风险显著升高，该论文2014年7月21日在线发表于《牙科研究杂志》（J Dent Res）。由此可见，复合树脂充填不仅仅与医师的操作相关，还与患者、患牙情况、修复材料等多个因素相关，临床上应予以注意。
【材料概况及适应证选择】
材料概况
复合树脂材料因其诸多优点：美观；粘接技术发达，可最大程度地保留牙体组织；较少出现微渗漏；弹性模量与牙体相近，可增强牙体结构；是一种环境友好型材料等而广泛应用于牙体充填。但其也有一定的不足，因为目前任何一种复合树脂材料固化后均存在聚合收缩问题，且技术敏感性较高，因此，银汞合金在一些国家和地区仍在使用。有循证医学研究比较复合树脂与银汞合金充填后的效果，结果显示，在修复体折裂方面，银汞合金与复合树脂相比无差异；在继发龋方面，复合树脂修复后继发龋的发生率是银汞合金的2倍。仅从此结果看，复合树脂不如银汞合金。但该结论的证据性不强，因为仅有两项符合标准的研究被纳入，且为平行对照试验。 从目前的临床证据来看，银汞合金使用已有一百多年的历史，有很多临床研究数据，复合树脂的问世仅几十年，且仍在快速发展阶段，产品不断更新。使用性能好的复合树脂做临床研究的循证医学数据还较少。此外，使用树脂行牙体充填的临床规范普及尚不够，其成功不完全取决于材料本身，还取决于其技术的敏感性，如果每位医师在进行复合树脂
充填时均能规范临床操作，则的成功率有可能会进一步提高。因此，复合树脂和银汞合金进行牙体充填孰优孰劣，在短时间内尚有争议，这也是一个值得深入探讨的科学问题，牙体牙髓医师应予以关注。
说明文的结构直接修复的适应证
适应证选择是最重要的一步。复合树脂直接修复的严格适应证为：①小到中等的龋坏（前磨牙、第一磨牙）；②修复体未承受全部的咬合力；③咬合接触不紧；④容易隔离的患牙。例如，第三磨牙较难进行隔离，临近龈缘的龋坏沟液的隔离亦较为困难等，因此，是否使用复合树脂充填应视情况而定。
磺胺脒直接修复的相对适应证为：①冠修复的基础部分，例如，制作冠修复的树脂桩核；②意向性修复，虽不是绝对适应证，但为了临床需要或患者要求，则可以做，但失败率可能会很高，例如第三磨牙的Ⅰ、Ⅱ类洞等的充填修复。
后牙直接修复的禁忌证
ap点后牙直接修复的禁忌证为：①不易隔离的患牙；②承受很大咬合力的患牙；③所有的咬合
接触均位于修复体上的患牙（例如，若修复涉及咬合功能尖，推荐使用间接修复方法）；④修复体延伸到根面的患牙（例如，老年患者的根面龋，首选玻璃离子或玻璃离子+复合树脂夹层技术修复予以修复）；⑤口腔卫生环境差，龋危险性高的患牙。大量临床研究证据表明，复合树脂直接充填修复的效果，不仅取决于医师的技术，还取决于患者的口腔卫生状况。
【橡皮障的使用】
使用橡皮障隔离的目的
橡皮障由巴纳姆（Barnum）医师发明于19世纪，使用至今已有一百多年的历史，而目前我国橡皮障的使用率尚较低。
橡皮障的使用可提高根管的质量，提高牙体的成功率，正在接受根管的所有患牙均应使用橡皮障隔离。使用橡皮障隔离的目的有：①保护医护人员，防止患者的唾液、龈沟液、血液、根管时髓腔内的液体等体液内的病毒微生物对医护人员的感染；②保护患者，防止小器械脱落，进入患者口腔或体内；③提高修复体质量；④防止唾液的污染；⑤手术区更容易进入；⑥患者感觉更舒适。
橡皮障种类
橡皮障系统通常由橡皮障、橡皮障架、橡皮障夹、打孔器、橡皮障钳以及辅助用的润滑剂、固定带、牙线和封闭剂等组成。赛钛客r440
临床上使用的橡皮障通常由乳胶制成，有不同规格的厚度，一般有现打孔与预打孔两种。医师在使用橡皮障应注意的问题是：牙体充填的橡皮障隔离与根管患牙的隔离不同，牙体需要对区的整个象限进行隔离，而根管，只需隔离目标患牙。
根管后，若行牙体充填修复时，应将橡皮障重新打孔或更换，将牙所在区的整个象限予以隔离。
【树立微创理念】
随着牙科材料性能不断被改进，复合树脂材料具有较高的抗压强度、耐磨性和粘接力，其与玻璃离子粘固粉协同使用的夹层技术（或称“三明治”技术），使前牙美学修复、后牙充填的力学效果均达到甚至超过传统的银汞合金充填。因此，适用于银汞合金材料的传统G.V.Black窝洞预备和分类法受到挑战。
复合树脂直接修复的牙体预备原则为：应尽可能保留牙体组织，不再追求标准洞型，即在牙体预备时，不须做预防性扩展，不须制备传统上严格遵循的底平壁直的洞形，而是尽量少磨牙。加之近年来最小损伤保存牙科学――微创牙科的出现，可尽量保留天然牙实体，使充填效果更加逼真且持久耐用。例如，涉及邻面的龋坏，牙体预备时牙钻应从边缘嵴内侧进入，且要使用微创牙钻，在牙体预备的最后将边缘嵴去除；同时，用成型片对邻牙予以保护，牙体预备完成后再去掉成型片。因此，此处想强调的是，牙体牙髓医师在时，一定要树立微创理念，尽可能多的保存患牙牙体组织，不要拘泥于过多去除无机釉，或制备底平壁直的洞形。
【粘接剂的选择】
粘接剂及粘接技术的发展
近年来，粘接技术发展较为迅速，但总的可分为酸蚀-冲洗技术和自酸蚀技术两种。牙本质粘接剂（DBA）的发展，也从初始的多步、多瓶套装发展到现在的一瓶即可完成酸蚀、粘接，且不再按照代数（1~7代）来划分，而是按照类型分为1、2、3、4型（表1）。
韦氏测试表1 DBA的新分类法
酸蚀-冲洗技术、自酸蚀技术各有优缺点（表2），牙体牙髓医师对两种不同的粘接系统均要有正确认识。对于后牙复合树脂直接充填修复，选择酸蚀-冲洗技术，还是自酸蚀技术，应视具体情况而定。
表2 酸蚀-冲洗技术、自酸蚀技术的优缺点
粘接技术的临床应用
对于酸蚀-冲洗技术，个人的临床经验为：首先酸蚀洞缘釉质15秒，然后酸蚀牙本质15秒，这样既有足够的釉质酸蚀时间，又能保证不过度酸蚀，临床操作不能怕繁琐，酸蚀完成后才可涂布粘接剂。
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