血常规提示ＷＢＣ、ＣＲＰ水平升高，细菌培养阳性，可予以抗菌
〔
９〕
，反之则为无指征用药。因此，临床上感疾病时，需综合考虑小儿症状、体征、病原学检测结果等，科学进行抗 感染〔１０〕
重复用药也是本研究发现的小儿急性上感不合理用药较为突出的问题，集中表现为抗感冒复方制剂联合应用某一种普通感冒或流行性感冒的对症药物，例如：氨加黄敏口服溶液＋对乙酰氨基酚，氨酚麻美干混悬剂＋镇咳药等。抗感冒复方制剂的主要成分为解热镇痛药、镇咳药、抗组胺药、血管收缩药、抗病毒药等，其研发和使用大大提高了临床感冒与患者用药的便捷性 〔１１〕
，但目前临床用抗感冒复方制剂的
成成分不尽相同，大大增加了用药选择的复杂性与困难
性〔
１２〕
。联合用感冒对症药物如果不与抗感冒复方制剂中的成分相同，理论上是可以使用的，但如果复方抗感冒制剂中含有单用的对症药物，则相同药物成分被联合使用，属于重复用药范畴。如氨加黄敏口服溶液联用对乙酰氨基酚，前者本身就含有对乙酰氨基酚，这种情况下解热镇痛药重复使用，剂量超标，过度，会加重小儿药物毒性损害，增加不良反应风险，威胁用药安全。
上述问题出现的主要原因在于，临床对各类上感疾病认识存在不足，不熟实或未能认真贯彻落实相关规范指南，存在习惯性用药、经验性用药的问题，
建议积极开展药学培训与学习，加强落实相关合理用药制度，建立健全完善的处方审核与点评标准及流程，设置临床药师辅助及监督临床用药，以强化药品使用管理，提高儿内科药学服务质量，保证小儿用药安全。 参考文献
〔１〕Ｍｏｈａｍｍｅｄ Ａｌｓｕｈａｉｂａｎｉ，Ｒｅｎａｄ ＡｌＫｈｅｄｅｒ，Ｊｕｍａｎａｈ Ａｌｗａｎｉ Ｐａｒｅｎｔｓ
ａｗａｒｅｎｅｓｓｔｏｗａｒｄａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓｕｓｅｉｎｕｐｐｅｒｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｉｎＡｌ Ｑａｓｓｉｍｒｅｇｉｏｎ，ＳａｕｄｉＡｒａｂｉａ〔Ｊ〕 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＦａｍｉｌｙＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｒｉｍａｒｙＣａｒｅ，２０１９，８（２）：５８３ ５８９
〔２〕莫兰艳 对河池市中医医院儿科门诊急性上呼吸道感染处
方用药情况的调查分析〔Ｊ〕 当代医药论丛，２０１９，１７（８）：８２ ８４ 〔３〕许盈，韦桂园 我院儿科急性上呼吸道感染处方用药分析〔Ｊ〕 儿
科药学杂志，
２０１７，２３（５）：４２ ４４ 〔４〕谢永忠 儿科门诊急性上呼吸道感染的用药合理性评价与干预
效果分析〔Ｊ〕 安徽医药，２０１６，２０（９）：１７８４ １７８６，１７８７ 〔５〕何永坚，梁泳珊，刘嘉雯 １０３９例儿童上呼吸道感染处方用药构
成分析与评价〔Ｊ〕 儿科药学杂志，２０１８，２４（１）：３７ ３９
〔６〕中国医师协会呼吸医师分会，中国医师协会急诊医师分会 普通
感冒规范诊治的专家共识〔Ｊ〕 中华内科杂志，２０１２，５１（４）：３３０ ３３３
〔７〕苏祝良 儿科急性上呼吸道感染门诊患者的抗菌药物应用合理
性分析研究〔Ｊ〕 中外医学研究，２０１５，（１４）：３２ ３３，３４
〔８〕缪春国 ６０例小儿急性上呼吸道感染患者临床用药的合理性分
析〔Ｊ〕 抗感染药学，２０１９，１６（７）：１１４８ １１５０
〔９〕王静静 儿科急性上呼吸道感染门诊患者抗菌药物使用价值分
析〔Ｊ〕 热带医学杂志，２０１６，１６（６）：７９６ ７９８
〔１０〕唐春梅，随何欢，赵海霞，等 小儿急性上呼吸道感染临床用药
的合理性研究〔Ｊ〕 健康必读，２０２０，（９）：６８ ６９
金宏柱
〔１１〕王富海，张爱珍，曾彩贤，等 ８０６例上呼吸道感染患儿临床抗菌
药物使用的合理性分析〔Ｊ〕 抗感染药学，２０１７，１４（５）：９２１ ９２４ 〔１２〕李志明 儿科门诊急性上呼吸道感染的用药合理性方法探讨
〔Ｊ〕 北方药学，２０１９，１６（７）：１９４ １９５
１２９５张门诊不合理用药处方帕累托图分析
洪阿卿１，傅新阳２
，林志强２（１ 南安市医院药剂科，福建南安３６２３００；２ 福建医科大学附属泉州市第一医院
药剂科，福建泉州３
６２０００）摘要：目的 分析本院门诊不合理用药处方基本情况和原因，为促进合理用药提供参考。方法 收集２０１８年１月～２０１８年１２月本院门诊不
合理用药处方１２９５张，分别按照门诊不合理用药处方类型和科室分布进行帕累托图分析。结果 造成本院门诊不合理用药处方类型中，医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方、用
法用量不适宜、遴选的药品不适宜和适应证不适宜为主要因素；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全、重复给药和联合用药不适宜为次要因素；其余的为一般因素。涉及的２９个临床科室中，儿科、急诊科、耳鼻咽喉科及妇产科等１３个科室构成主要因素。结论 临床药师应根据主要不合理用药情况有针对性地进行有效干预和药学服务，提高合理用药水平，保障医疗安全。
关键词：门诊；不合理用药；帕累托图分析；临床药师
中图分类号：Ｒ９６９ ４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６ ３７６５（２０２１） ０４ ０１９０ ０４
通讯作者：傅新阳。
世界卫生组织（ＷＨＯ）提供的数据显示，全球的死亡患者中有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国因药物不良反应致死人数每年约１９ ２万人，其中临床不合理用药所致的病例数达５％～１７％，我国现有的１８０万聋哑儿童
中，有６０％以上是由于不合理用药造成的〔１〕
。本院临床药师
采用Ｐ
ＤＣＡ循环对处方点评中发现的问题持续改进，提出整改措施，通过采取反馈及干预措施，包括：发放反馈单、下临床科室反馈和培训、绩效考核、医德考评、院部公示或通报、限量
或停止采购等一系列措施后，并实施，再次点评方式，发现并纠正不合理用药问题，促进临床合理用药。本文对本院２０１８年１月～２０１８年１２月门诊不合理用药处方进行统计分析，采用帕累托图方法分析门诊不合理用药处方的主要因素和次要因素，为促进合理用药提供参考。
１ 资料与方法
１ １ 资料来源 通过医院“ＨＩＳ系统”，采用“７＋１＋１抽取方法”，即：每月抽取７日使用抗菌药物处方，１日使用静脉输液处方以及１日工作日门诊所有处方，抽取相应处方，临床药师对处方进行点评，共抽取某院２０１８年１月～２０１８年１２月处方８２１８６张，其中不合理用药处方１２９５张，共涉及２９个科室。
１ ２ 方法 参照药品的说明书、临床用药须知、《抗菌药物临床应用指导原则（２０１５年版）》〔２〕、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、《静脉输液处方点评指南》及临床诊疗规范与相关指南、权威文献等资料，对用药情况进行评价。根据２０１０年发布的《医院处方点评管理规范（试行）》〔３〕，将不合理用药类型分为１５类，包括：①医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方；②用法用量不适宜；③遴选的药品不适宜；④适应证不适宜；⑤开具处方未
写临床诊断或临床诊断书写不全；⑥重复给药；⑦联合用药不适宜；⑧无特殊情况下，门诊处方超过７日用量，急诊处方超过３日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由；⑨无正当理由为同一患者同时开具２种以上药理作用相同药物； 瑏瑠用法、用量使用“遵医嘱”、“自用“等含糊不清字句； 瑏瑡药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚； 瑏瑢药品剂型或给药途径不适宜； 瑏瑣其他用药不适宜情况； 瑏瑤有配伍禁忌或者不良相互作用； 瑏瑥开具麻醉药品、精神药品、医疗用、放射品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定。采用ＳＰＳＳ１７ ０软件进行统计分析不合理用药类型及科室分布构成比，并分别进行帕累托图分析。
１ ３ 帕累托图的绘制〔４〕 分别以不合理用药类型序号和科室分布序号为横坐标，各类别处方数为纵坐标做直方图；以不合理用药类型序号及科室分布序号为横坐标，累计构成比为纵坐标做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图合并，绘制成帕累托图。
２ 结果
金号网２ １ 门诊不合理用药处方类型分布及帕累托图 根据判定标准抽取本院２０１８年１月～２０１８年１２月门诊处方８２１８６张，存在合理用药处方８０８９１张，合理率为９８ ４２％，不合理用药处方１２９５张，不合理率为１ ５８％。将不合理用药处方类型共分为１５种，具体不合理用药处方类型分布及因素类型（见表１），相关帕累托图（见图１）。
２ ２ 门诊不合理用药处方涉及科室分布及帕累托图 １２９５张不合理用药处方共涉及２９个科室，具体科室分布及因素类型（见表２），相关帕累托图（见图２）。
２ ３ 门诊处方合格率情况对比 ２０１８年１月～２０１８年１２月本院门诊处方合格率情况，按季度统计折线图（见图３）。表１ 不合理用药处方类型分布及因素类型
序号不合理用药类型处方数
（张）
构成比
（％）
累计构成
比（％）
因素
类型１
医师未按照抗菌药物临床
应用管理规定开具抗菌药
物处方
４６３３５ ７５３５ ７５Ａ２用法、用量不适宜１７３１３ ３６４９ １１Ａ３遴选的药品不适宜１６８１２ ９７６２ ０８Ａ４适应证不适宜１４０１０ ８１７２ ８９Ａ
５开具处方未写临床诊断或
临床诊断书写不全１０７８ ２６８１ １６Ｂ６重复给药５９４ ５６８５ ７１Ｂ７联合用药不适宜４８３ ７１８９ ４２Ｂ
８
无特殊情况下，门诊处方超
江苏公路信息网
过７日用量，急诊处方超过
３日用量，慢性病、老年病或
特殊情况下需要适当延长
处方用量未注明理由
４１３ １７９２ ５８Ｃ９
无正当理由为同一患者同
时开具２种以上药理作用
相同药物
２６２ ０１９４ ５９Ｃ
１０用法、用量使用“遵医嘱”、
“自用”等含糊不清字句２４１ ８５９６ ４４Ｃ
１１药品的剂量、规格、数量、单
位等书写不规范或不清楚２１１ ６２９８ ０７Ｃ
１２药品剂型或给药途径不适
宜１００ ７７９８ ８４Ｃ１３其他用药不适宜情况９０ ６９９９ ５３Ｃ
１４有配伍禁忌或者不良相互
作用４０ ３１９９ ８４Ｃ１５
开具麻醉药品、精神药品、
医疗用、放射
品等特殊管理药品处方未
执行国家有关规定
２０ １５１００Ｃ合计１２９５１００
注：Ａ类为０～８０％；Ｂ类为８０％～９０％；Ｃ类为９０％～１００
％
图１
不合理用药处方类型分布的帕累托图
图２ 不合理用药处方涉及科室分布的帕累托图
表２ 不合理用药处方涉及科室分布及因素类型序号科室处方数（张）构成比（％）累计构成比（％）因素
类型１儿科３１６２４ ４０２４ ４０Ａ２急诊科１４０１０ ８１３５ ２１Ａ３耳鼻咽喉科８９６ ８７４２ ０８Ａ４妇产科８７６ ７２４８ ８０Ａ５心血管内科７４５ ７１５４ ５２Ａ６感染病科４７３ ６３５８ １５Ａ７门诊部４７３ ６３６１ ７７Ａ８皮肤科４７３ ６３６５ ４０Ａ９老年病科４３３ ３２６８ ７２Ａ１０内分泌科３８２ ９３７１ ６６Ａ１１泌尿外科３７２ ８６７４ ５２Ａ１２便民门诊３５２ ７０７７ ２２Ａ１３呼吸内科３４２ ６３７９ ８４Ａ１４普外科３３２ ５５８２ ３９Ｂ１５风湿科３０２ ３２８４ ７１Ｂ１６肾内科２８２ １６８６ ８７Ｂ１７
消化内科
２６２ ０１８８ ８８Ｂ１８其他（碎石中心、推拿针灸
室、麻醉科、轮转科、
ＭＲＩ、内窥镜室、肿瘤内科）２０１ ５４９０ ４２Ｃ１９神经内科１９１ ４７９１ ８９Ｃ２０口腔科１８１ ３９９３ ２８Ｃ２１血液内科１８１ ３９９４ ６７Ｃ２２康复医学科１６１ ２４９５ ９１Ｃ２３全科医学科
１２０ ９３９６ ８３Ｃ２４骨科１１０ ８５９７ ６８Ｃ２５中医科１１０ ８５９８ ５３Ｃ２６神经外科５０ ３９９８ ９２Ｃ２７眼科５０ ３９９９ ３０Ｃ２８重症医学科５０ ３９９９ ６９Ｃ２９小儿外科（疝微创外科）
４
０ ３１
１００ ００
Ｃ
合计
轮滑天地１２９５１００ ００
注：Ａ类为０～８０％；Ｂ类为８０％～９０％；Ｃ类为９０％～１００
％
图３ ２０１８年门诊处方合格率情况
３ 分析与讨论
３ １ 帕累托图 帕累托图将相关因素根据累计构成比不同，并将因素按照重要性标记为Ａ、Ｂ、Ｃ三类。其中，累计构成比
在０％～８０％区间，记为Ａ类，称为主要因素；累计构成比在８０％～９０％区间，记为Ｂ类，称为次要因素；累计构成比落在
９０％～１００％区间，记为Ｃ类，称为一般因素。〔５〕
。帕累托图
分析门诊不合理用药处方，直观易懂，重点突出，可以便捷地出导致不合理用药的主要因素和次要因素。应用帕累托图分析可以及时了解不合理处方的集中趋势和变动趋向，为临
床药师处方点评工作的深入开展提供依据〔
６〕
。３ ２ 门诊重点不合理用药类型分析 由表１、图１可见，造成本院门诊不合理用药处方类型中，医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方占３
我的职业选择
５ ７５％，其次是用法用量不适宜、遴选的药品不适宜和适应证不适宜，这４项占７２ ８９％，属于帕累托图分析中的主要因素，开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全、重复给药和联合用药不适宜为次要因素，其余的为一般因素。
３ ２ １ 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物：共计４６３张，占３５ ７５％。根据《抗菌药物临床应用指导原则（
２０１５年版）》规定诊断为细菌感染方有指征应用抗菌药，而抽查门诊处方发现存在无指征使用抗菌药物的现象。例如临床诊断为发热，处方给予头孢克洛缓释片；临床诊断为头痛，处方给予阿奇霉素干混悬剂，造成此类不合理处方的主要原因是为医师在病人就诊时需写明最初的诊断，但随着病人后期相应检验的完善，病人再需要开具抗菌药物时，医师对
诊断没有做进一步修改〔７〕
。
３ ２ ２ 用法用量不适宜：共计１７３张，占１３ ３６％。例如美洛西林舒巴坦钠０ ２５ｇ／瓶，医生开具ｑｄ，１次２瓶，该药为时间
依赖物〔
８〕
，正确的用法为要求每８ｈ或１２ｈ给药１次。二甲双胍缓释片０ ５ｇ／片，医生开具ｔｉｄ，１次１片，该药为缓释制剂，正确的用法为ｂｉｄ，１次１片。这是因为二甲双胍缓释片有另一种非缓释的剂型，用法为ｔｉｄ，每次１片，而医生不了解缓释剂型的用药特点造成的。
３ ２ ３ 遴选的药品不适宜：共计１６８张，占１２ ９７％。例如临床诊断为蜂窝织炎，处方给予头孢美唑钠抗感染，蜂窝织炎病原体为Ａ组溶血性链球菌，首选青霉素、阿莫西林，备选第一代头孢、红霉素、克林霉素、阿莫西林／克拉维酸钾、头孢曲
松；
〔２〕
临床诊断为急性肾盂肾炎，处方给予莫西沙星氯化钠（拜复乐），莫西沙星是呼吸喹诺酮类，说明书尚未批准用于泌尿系统感染，莫西沙星氯化钠对尿路感染常见的致病菌大肠埃希菌的抗菌活性不如左氧氟沙星，且在尿液中的浓度较低。
３ ２ ４ 适应证不适宜：共计１４０张，占１０ ８１％。例如临床诊断为应激性溃疡，处方给予罗沙替丁醋酸酯，罗沙替丁醋酸酯仅批准用于上消化道出血所致的低危患者，而根据《应激性溃疡防治
专家建议（
油气弹簧
２０１８版）》ＰＰＩ是预防上消化道出血的首选药物，次选Ｈ２受体拮抗剂
〔９〕
，并根据药物经济学原理遴选药品，罗沙替丁醋酸酯价格昂贵，不应作为应激性溃疡首选；临床诊断为低钾血症，处方给予复合磷酸氢钾，根据说明书复合磷酸氢钾主要用于完全胃肠外营养疗法中作为磷的补充剂，而非用于补钾。
３ ３ 重点科室的不合理用药情况分析 由表２、图２可见，
门诊不合理用药处方涉及的科室较多，共２９个，儿科占２４ ４％，其次是急诊科、耳鼻咽喉科、妇产科及心血管内科等共１３个科室，这１３个科室占７９ ８４％，属于帕累托图分析中的主要因素，上述科室不合理用药情况居前列的原因与科室对不合理用药重视程度不足有关，也与医生工作强度大、患者额外需求增加有关，导致出现医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物、遴选的药品不适宜等不合理现象。３ ４ 持续改进情况 对门诊不合理用药处方进行点评，并通过帕累托图分析，可以了解不合理用药处方基本情况和原因，促进临床合理用药。药师除需提高自身业务水平、提出药学干预外，还必须联合行政部门进行干预，才能有效促进临床
合理用药〔１０〕。
根据某院实际及相关制度规定，将处方点评结果纳入《院科两级综合考评指标》，每个月均发布处方点评结果，对典型不合理处方进行全院公示；对不合理用药典型处方，每张扣罚绩效５００元，医德考评扣罚５分；充分利用ＰＡＳＳ合理用药软件，将点评发现的不合理用药问题通过ＰＡＳＳ合理用药软件自定义规则维护，利用软件对不合理用药处方进行拦截、提醒、处方前置审核等信息化手段，对一些不合理用药现象进行事前干预；门诊处方采用在线点评，并进行二次反馈，加强与医生沟通，有利于点评结果的改进；根据近期点评结果，对用药不合理较多的科室如儿科、急诊科进行专项处方点评，并通过临床授课、反馈的方式指导其合理用药。经过整治，本院不合理用药处方数从２０１８年上半年的７９９张降为下半年的４９６张，２０１８年第四季度处方合理率达到９９％（见图３），基本达到《三级综合医院评审标准实施细则（２０１１年版）》中处方合格率＞
９９％的要求，处方点评持续改进成效显著。同时，不合理用药类型也会随着干预措施的实施等因素改变，临床药师应利用帕累托图，及时了解不合理用药的变化趋势，并加强自身的专业水平，更新知识，针对原因制定相应的合理用药规范，提高合理用药水平，保障医疗安全。
参考文献
〔１〕吴丽芳，卓双塔，林涛，等 ９８４例住院不合理用药医嘱帕累托图
分析〔Ｊ〕 中国医院药学杂志，２０１６，３６（０９）：７３７ ７４０
〔２〕国家卫生计生委印发抗菌药物临床应用指导原则（２０１５年版）
〔Ｊ〕 中国医药生物技术，２０１５，１０（０５）：４７７
〔３〕医院处方点评管理规范（试行）〔Ｊ〕 中国药房，２０１０，２１（１２）：
１０６０ １０６１
〔４〕吴珊珊，蔡旭镇，黄丽娜，等 １０２２份住院患者不合理用药医嘱的
帕累托图分析〔Ｊ〕 中国医院用药评价与分析，２０１８，１８（０４）：５４７ ５４９，５５３
〔５〕李波，姜黎，吴倪，等 帕累托图＋鱼骨图分析法在管理重点监控
药品持续改进中的应用〔Ｊ〕 中国医院药学杂志，２０１８，３８（１７）：１８３７ １８４０
〔６〕陈月，连立超，黄婧，等 门诊不合理用药处方帕累托图分析〔Ｊ〕
中国临床药理学杂志，２０１５，３１（１３）：１３２５ １３２７
〔７〕于洪叶，杨华良 鱼骨图及ＰＤＣＡ分析法在处方点评中的应用
〔Ｊ〕 天津药学，２０１７，２９（０５）：３５ ３９
〔８〕中国医药教育协会感染疾病专业委员会 抗菌药物药代动力学／
药效学理论临床应用专家共识〔Ｊ〕 中华结核和呼吸杂志，２０１８，４１（６）：４０９ ４４６
〔９〕柏愚，李延青，任旭，等 应激性溃疡防治专家建议（２０１８版）
〔Ｊ〕 中华医学杂志，２０１８，９８（４２）：３３９２ ３３９５
〔１０〕张增珠，李刚，张静，等 临床药师对１８６０例不合理用药医嘱的
干预和分析〔Ｊ〕 中国医院药学杂志，２０１５，３５（１３）：１２３７ １２３９
２０１９年门诊专科处方点评及合理用药分析
吴彩霞１，黄晓阳２，黄定栋１ （１ 福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院药房，福建泉州３６２０００；２ 福建省立金
山医院药学部，福建福州３５０００１）
摘要：目的 考察某院门诊专科处方合理性情况，旨在提高某院医师处方水平，保障临床用药安全。方法 通过某院计算机管理系统，选取某
院２０１９年１月～２０１９年１２月门诊处方，每个月随机抽取一个专科，每个专科随机抽取２００张处方，共计２４００张进行处方点评，对不合理处方进行分析。结果 ２４００张处方中不合理处方４７张，占处方总数１ ９６％。其中生殖医学中心、肾内科处方合格率较低，处方合格率分别为９６ ５％和９５ ５％；临床诊断不完全（３４ ０４％）、抗菌药物使用不规范（１９ １５％）为不合理处方主要因素。结论 加强医院处方点评制度与分析，提升医师和药师沟通效率，及时纠正不合理处方，促进临床合理用药，确保患者用药安全。
关键词：处方点评；不合理处方；合理用药
中图分类号：Ｒ９６９ ４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６ ３７６５（２０２１） ０４ ０１９３ ０３
通讯作者：黄定栋。
近年来，随着国际医疗技术的日益发展，新上市的药物品种不断更新，药物的适应症、禁忌症、用法用量、不良反应等药
品基本信息应及时更新于临床应用中，减少用药风险。门诊作为医院重要的组成部分，接诊的患者数量大、疾病类型复杂多样，因此，为确保患者效果，首先应保证处方的合理性。处方点评作为医院持续改进医疗质量与药品临床应用及管理
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