系统性红斑狼疮方案

一、一般

1.患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合，遵从医嘱．定期随诊，懂得长期随访的必要性；避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳。

2.对症和去除各种影响疾病预后的因素：如注意控制高血压，防治各种感染。

二、药物

目前还没有根治的办法，但恰当的可以使大多数患者达到病情缓解。强调早期诊断和早期，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度．掌握好的风险与效益之比。既要清楚药物的不良反应，又要明白药物给患者带来的生机。

一）、轻型SLE的药物：

openapi

患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆

膜炎，而无明显内脏损害。药物包括：①非甾体抗炎药(NSAIDs)：可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血，肾和肝功能等方面的不良反应。②抗疟药：可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0．25g，每日1次，或羟氯喹0．2。0．4鲥。主要不良反应是眼底病变。用药超过6个月者，应每半年检查眼底。有心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。③沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择，常用量50—100 ms／d，1年内有生育意向的患者忌用。④可短期局部应用激索皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用．不应超过l周。⑤小剂量激素(泼尼松≤10 mg／d)有助于控制病情。⑥权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。

二）、对中度活动型SLE的：

个体化糖皮质激素是必要的，通常泼尼松剂量0．5，1 mg·kg一-d～。

需要联用其他免疫抑制剂，如：①甲氨蝶呤：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的

合成发挥细胞毒作用。剂量7．5～15 mg．每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其不良反应有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。②硫唑嘌呤：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。用法1—2．5吨·kg-I·d-·，常用剂量50～100 mg／d。不良反应包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理，以后不宜再用。

三）、重型SLE的：

主要分2个阶段，即诱导缓解和巩同。诱导缓解目的在于迅速控制

病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染。常用药物包括：

1.糖皮质激素：

通常重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1叫沾g，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，

开始以每l。2周减10％的速度缓慢减量．减至泼尼松0．5 rng·kg/d后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，泼尼松维持的剂量尽量<10 mg。在减药过程中，如果疴晦不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩同疗效。并避免长期使用较大剂量激素导致的严重不良反应。SLE烈士褒扬条例的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑一垂体一肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的不良反应除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体质量增加、水钠潴留等。开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度，胸部x线片等作为评估基线，并定期随访。

2.环磷酰胺：

是主要作用于s期的细胞周期非特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒

作用。其对体液免疫的抑制作用较强。能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是重症SLE的有效的药物之一，尤其是在LN和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用

的标准环磷酰胺冲击疗法是：O．5．1．0∥mz体表面积，加入生理盐水250 ml中静脉滴注，每34周1次。多数患者6。12个月后病情缓解，而在巩固阶段，常需要继续环磷酰胺冲击，延长用药间歇期至约3个月1次维持l一2年。由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异．年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以时应根据患者的具体情况。掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺有重要意义，中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷≥3．0x10'-／1．。环磷酰胺冲击对白细胞影响有一定规律，1次大刺量环磷酰胺进入体内，第3天左右向细胞开始下降，7，14 d至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21 d左右恢复正常。对于问隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。除向细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击的不良反应包括：性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃肠道反应、脱发’胴二功能损害，少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)，出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。

3.霉酚酸酯(MMF)：

为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。

LN有效，能够有效地控制Ⅳ型LN活动；其不良反应总体低于环磷酰胺．但尚不能替代环磷酰胺。其常用剂量为1，2棚，分2次口服。值得注意的是随着MMF剂量的增加，感染风险也随之增加。

4.环孢素：

可特异性抑制T淋巴细胞产生白细胞介素(IL)一2，发挥选择性盼细胞免疫抑

制作用，是～种非细胞毒免疫抑制剂。对LN(特别是V型LN)有效，环孢素剂量3-5 mg·kg一-·d．1，分2次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30％，需要减药或停药。环孢素对心的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的有其优势。实例：①LN的：除了前述美国国立卫生院建立的经典的激素联合环磷酰胺方案外，还有欧洲抗风湿病联盟推出的环磷酰胺小剂量、短程(O．5 g，2周1次，共7次)诱导方案；另外，激素联合MMF也成为常用的诱导方案之一。喷嘴设计LN诱导缓解的标志为：在厉6个月内尿蛋白定量(24 h)<l g和血清肌酐水平下降；并可预示较好的预后：如诱导效果不理想。应及时凋整方案。在维持阶段，有证据显示，由环磷酰胺转换为MMF或硫唑嘌呤的序贯方案，

在保证巩固疗效的基础上安全性更好。值得推荐。②SLE合并血小板减少性紫癜的：血小板<50xla9几通常是判定轻重的临界线，>50xl&／L也成为可以接受的目标；临床不宜过分追求血小板的完全正常化。皿小板<20xlOg／L，有自发出血倾向，需要积极。常用激素剂量：1-2 mg·kg一·一。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白(WIG)对重症血小板减少性紫癜有效，可按0．4 g·kg一·d一，静脉滴注．连续3～5 d为1个疗程。值得一提的是，WIG一方面对SLE本身具有免疫作用，另～方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量免疫抑制所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，成为重症狼疮的重要组成部分。还可静脉滴注长春新碱(VCR)1-2 mr,／周，总量一般不超过6 mg。环孢素由于无明显骨髓抑制作用，是常用的联合药物。无骨髓增生低下者，还可试用环磷酰胺、硫唑嘌呤等其他免疫抑制剂。内科保守无效．可考虑脾切除。③SLE合并肺动脉高压：发生率为5％～14％，是SLE严重的并发症。应根据心脏彩多普勒超声和(或)右心导管肺动脉测压，并结合心功能分级(参照纽约心脏协会的心功能评定标准)和6 min步行距离进行评估。肺动脉高压的定义为平均肺动脉压静息状态>25 mlTl Hg(1 mm Hg=O．133 kPa)或运动状态>30 lllr／fl Hg，重度肺动脉高压压力>70 mm Hg。如合并有明确的其他引起肺动脉高压疾病，应给予相应处理(改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染)。

对SLE引起的肺动脉高压，除了前述的激素、环磷酰胺等基础外，还可选择使用钙通道阻滞剂、前列环素类似物、内皮素受体阻滞剂、5～磷酸二酯酶抑制剂。

三）、狼疮危象的：

目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击，针对受累脏器的对症和支持，以帮助患者度过危象。后继的可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固。大剂量甲泼尼龙冲击通常是指：甲泼尼龙500～1000 mg，每天1次。加入5％葡萄糖250 ml。缓慢静脉滴注2 h，连续3 d为1襄樊晚报个疗程，疗程间隔期5。30 d，间隔期和冲击后需给予泼尼松0．5、1 mg·kg一，-d．I，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲浚尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而异。甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久．必须与其他免疫抑制剂，如环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击前、中、后应密切观察有无感染发生。①急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿、浮肿、蛋白尿或血尿、低蛋白血症、贫血、肾功能进行性下降、血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月

体肾炎。包括纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心力衰竭等并发症，保护重要脏器，必要时需要透析支持。在评估SLE活动性和全身情况及有无反应指征的同时，应抓住时机行肾脏穿刺，判断病理类型和急慢性指标．制定方案。对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素(泼尼松≥1 mg·kg-，·d-t)，或使用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，同时用环磷酰胺冲击。②神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症，包括抗精神病药物；癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫，注意加强护理。抗心磷脂抗体相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量甲泼尼龙冲击。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10 mg或联用甲氨蝶呤10 mg鞘内注射，每周1次，共2。3次。

三、其他

圈内有临床试验提示来氟米特对增生性LN有效；国内外的研究进展提示利妥昔(抗CD20单克隆抗体)对部分难治性重症SLE有效，并可塑成为新的SLE诱导缓解药物；血浆置换、自体千细胞移植不宜列入SLE诊疗常规。应视患者具

体情况选择应用。

四、妊娠生育

妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。～般来说．在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半年．激素仅用小剂量维持时(≤中国日报中文版10 mg横结肠，d)方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后．需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。出现病情活动时，还可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜选用；但在妊娠后期促胎肺成熟时可选用地塞米松。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。可影响胎儿生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林(50～100 m洲)．和(或)小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎；

五、预后