中屮中医药杂志(原中国医药学报)2021年2;j第36卷第2期CJTCMP，February 2021, Vol.36, No.2•869 -
莫方正\郭哲宇-，周斌2
r北京中医药大学，北京100029; 2中国中医科学院广安门医院，北京100053)
摘要：文章概述了 &身免疫性胃炎的临床特点，总结r周斌教授应丨n中医中药辨证丨'丨»免疫性胃炎的临 床经验周斌教授提出先天®赋不足，脏腑发育+a，致使脾肾两虚，足木病的主要病因，时强调从发病之 初即补益脾肾，并贯穿疾病的始终；同时根据现代胃镜及病理、血淸学等手段进行微观辨丨I丨•:，结合患荇不同
的症状表现，微观辨证与宏观辨证相结合，精准，从而冇效的n a免疫n胃炎 关键词：f丨身免疫性胃炎；周斌；微观辨证；经验
C l i n i c a l experience o f Z H O U Bin i n t r e a t i n g autoimmune g a s t r i t i s based on
microscopic syndrome d i f f e r e n t i a t i o n
M O F a n g-z h e n g1,G U O Z h e-y u:,Z H O U B i n-
('Beijing University o f C h i n e s e M e d i c i n e, Beijing 100029, C h i n a: "G u a n g'a n m e n Hospital, C h i n a A c a d e m y o f
C h i n e s e M e d i c a l Sciences, Beijing 100053, C h i n a )
比冲
A b s t r a c t:T h e article s u m m a r i z e s the clinical characteristics o f a u t o i m m u n e gastritis a n d the clinical e x p e r i e n c e o f
professor Z H O U B i n in a p p l y i n g T C M dialectical therapy to a u t o i m m u n e gastritis. Professor Z H O U B i n pointed out that lack of
congenital e n d o w m e n t a n d p o o r d e v e l o p m e n t o f viscera result in deficiency o f both spleen a n d kidney, w h i c h are the m a i n causes
o f this disease. D u r i n g treatment, i t is e m p h a s i z e d that the spleen a n d k i d n e y sh o u l d be n o u r i s h e d f r o m the b e g i n n i n g o f the disease
a n d r u n t h r o u g h the treatment. Besides, the treatment s h o u l d reference the gastroscopy, histology, s e r u m m a r k e r s a n d different
s y m p t o m s o f patients. T h e c o m b i n a t i o n o f m i c r o s c o p i c s y n d r o m e difTerentiation a n d m a c r o s c o p i c s y n d r o m e differentiation
provides precise treatment, thus effectively treating a u t o i m m u n e gastritis.
K e y W O r d S I A u t o i m m u n e gastritis; Z H O U Bin: M i c r o s c o p i c s y n d r o m e differentiation; E x p e r i e n c e
《胃炎的分类和分级——新悉尼系统》n i将慢性 胃炎根据病变部位的不同分为A型胃炎及B型胃炎，A 型胃炎即自身免疫性胃炎（a u t o i m m u n e gastrilis,A I G)；相对于B型胃炎以胃窦病变为主要表现，A l(；病变部位 主要在胃体及胃底，而胃窦基本不受影响在我国传统中医学文献中，A1G尚无对应的中医病名，但根据 其症状体征，周斌教授认为本病当归于“痞病”“虚 劳”等范畴。周斌教授多年从事A I G的中医诊疗工 作，临床疗效肯定，现将周斌教授对A I G的认识及治 疗经验总结如下。
AIG的西医研究进展
A I G作为一种器官特异性自身免疫性疾病，其发 病率具有地域和种族的差别，研究[21表明，A I G在
北 欧日耳曼语系的种族中发病率较高，达而在亚洲发病率相对较低近年日本一项研究纳人6 739 名受检者，其中33人通过胃镜及血清学诊断为A I G，
发病率约为0.49%131，而国内尚缺乏大规模关于本病
流行病学的临床研究
A I G是一种慢性炎性疾病，其主要表现为黏膜固 有层的炎症细胞浸润，其中以T淋巴细胞、B淋巴细
胞、巨噬细胞为代表由于机体自身免疫的异常，循 环中C D4+T淋巴细胞及B淋巴细胞错误识别胃壁细胞 的H+-I C-A T P酶，即质子泵，产生抗壁细胞抗体（如1丨-p a r i p t a l cell a n t i h o r l y，P C A)及f几内因子抗体（仙|1_ iiuiei.f a c t o r a n t i h o d y，I F A)。慢性炎症浸润及抗体白勺 产生导致胃壁细胞及主细胞的破坏，最终致胃体、底 黏膜萎缩.黏膜分泌腺体逐渐被肠型上皮、幽门型上 皮以及纤维组织所取代|41。
通信作者：周斌，北京市两城区北线阁5号中国中医科学院广安门.医院脾胃病科，邮编：1〇〇〇53，电话：************ K-rnail ：zl>*************
在本病的自然病程中，一方面由于胃底、体黏膜 萎缩，胃酸分泌减少，影响铁的吸收，同时由于胃内 pH值升高致使维生素C破坏，影响铁的转运过程，故 可导致缺铁性贫血。另一方面，由于胃壁细胞破
坏，内因子的分泌减少，或由于丨FA的存在，致使维生素 B12吸收不良，从而导致恶性贫血临床证据表明，缺铁性贫血常先于恶性贫血发生，恶性贫血常发生 于AIG的后期阶段以及较老的患者中。此外，由于胃 体黏膜的炎性浸润，亦造成主细胞的大量减少，导致 胃蛋白酶原的分泌量不足。由于消化酶的减少，AIG 患者消化功能常明显下降，故多数患者皆有消化不 良的症状表现_ 最后，A IG作为一种癌前病变，极可能进一步 发展成为肿瘤，尤其是1型胃神经内分泌肿瘤及胃腺 癌。前者主要由于胃酸的缺乏，机体通过负反馈调节 机制刺激位于胃窦的(；细胞分泌大量的胃泌素，导致 高胃泌素血症，从而刺激肠嗜铬细胞大量增生，最终 可导致神经内分泌瘤的发生。有文献显示，5%的AIG 患者发展成为1型神经内分泌瘤[51。同时，胃体的萎缩 同样遵循目前公认的胃癌发生模式161，即正常胃黏膜 —慢性胃炎—萎缩性胃炎、肠上皮化生—不典型增生 —胃癌（肠型）。丨项大型系统回顾性研究m显示，AIG 合并胃癌的年发生率为0.27%，患有恶性贫血的患者 胃癌发生率约为常人的7倍，而且胃癌的发生率与胃 黏膜萎缩的程度及持续时间呈正相关。
AIG的临床表现缺乏特异性，北大人民医院分析 显示本病的主要表现包括'①约85%的人上腹餐后 饱胀感；②与贫血相关的症状，如神疲乏力、头晕心 悸；③与维生素B12缺乏相关的神经症状，如肢体麻 木、不安腿综合征等；④与其他伴随疾病相关的症 状•上目前尚无根法，临床常根据其症状及 并发症对症，如维生素B12替代疗法、促胃动力 药、根除幽门螺杆菌等对症能改善症状，但对 疾病本身的发展进程没有明显的作用，而运用中医 中药本病不但能改善症状，提高患者生
活质量，还能逆转胃黏膜萎缩肠化，消除抗体，从根本上 AIG，对本病的有着独特的优势
AIG的中医病因
研究发现，在同卵双胞胎及一级亲属中本病的 发病率明显高于其他人，表明本病有明显的遗传 倾向而且与B型胃炎相比较，本病的发病年龄更为 年轻。故从本病的发病特点而言，本病的发生与先天 因素更为相关。
张介宾《类经十七卷》云：“凡少年之子都有羸弱者，欲勤而精傅也；老年之子反多强壮者，欲少而 精全也”表明先天精气不足，则五藏禀赋虚弱，脏腑 发育不良，不能尽终其天年|I(M，贼邪内生，发为自身免 疫性疾病，故先天精气亏虚是自身免疫性疾病发病的 根本原因先天之精是肾精的主要成分，随着胚胎的 发育以及各脏腑的逐渐形成，先天之精部分藏于其他 脏腑中，而本病的病位在脾胃，故先天禀赋不足，脏腑 发育不良，致使脾肾两虚，是本病的主要病因
另外，饮食不节、起居失常、劳逸失调、药石伐害 等后天因素对于本病的发展也有着重要的作用：例 如过饱过饥、久居湿冷之地、长期服用抑酸药等，皆 能损伤睥胃，从而推动本病的快速发展
AIG的中医病机
肾藏精，主脏腑发育，为先天之本，同时睥阳需 得肾阳温煦方可强盛，故肾虚则脾胃素亏。脾气虚
衰，运化无力，则出现食欲不振、腹胀、便溏等症状 胃气虚弱，腐熟功能减退，则常出现餐后胃脘胀满疼 痛、饮食停滞等症状:《侣山堂类辨•辨血》言：“肾 为水脏，主藏精而化血”，表明肾主藏精，精能化血；《灵枢•决气》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓 血”，表明脾胃为气血生化之源，化生血气。故脾肾 虚衰，则血液无以生化，而致血虚，在外表现为神疲 乏力、脱发、眩晕、面苍白等贫血症状C3
本病早期以虚为主，随着疾病的进展，常因虚致 实。肾主调节水液，脾主运化水液，故脾肾虚衰，则水液 代谢失常，聚湿生痰；痰湿阻滞，加之脾胃升降失常，气 机逆乱，致血行不畅，而生瘀血；痰湿瘀血等实邪停滞 胃络，更损脾胃，故患者胃肠症状常逐渐加重。
另外，本病慢性病程，发展到后期，患者常正气 亏虚，而气滞痰浊瘀血等实邪深结，形成明显的胃 内癥瘕；甚则衍生变证，气滞痰浊瘀血纠结，久而成 毒，毒损胃络，化积成形，发生内科癌病。
AIG的辨证要点
《素问•至真要大论》言：“谨守病机，各司其 属，有者求之，无者求之”，强调临床诊疗当抓住疾 病的主要病W病机本病发病年龄较早，慢性病程，而脾肾亏虚为本病发生的主要病因，故上强调 从疾病初起即开始培补先后天，并以此法治则贯穿 疾病始终
“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”: A I G病势常较缓，虚实夹杂，故临床常标本兼 治。本病以脾肾两虚为本，其标证或为气血亏虚，或 为痰阻络瘀，或为痰瘀毒损，亦或兼而有之，时 当仔细甄别，各有侧重：
另外，由于本病的症状表现缺乏特异性，诊断主 要依靠胃镜病理及血清学检查，故辨证亦当参 考本病的胃镜、病理以及血清学检验指标，突出主要 矛盾，如此宏观辨证与微观辨证相结合，传统医学与 现代医学相结合，精准。
A I G
的中医
2012上海高考数学1. 参照血清学检验中医辨证A 1G 1.1 P
C A
阳性、丨F A 阴性的A
I
G
此类患者主要
表现为胃壁细胞、主细胞的破坏，胃黏膜的萎缩，从 而导致胃酸及消化酶的减少，消化功能下降，饮食不 化，停滞胃脘，临床常表现为胃肠道症状为主，患者 多见稍多进食或进食生硬食物则胃脘胀满疼痛、早 饱、食欲不振等，而且根据周教授门诊发现，患者症 见腹泻者常多于症见便秘者。故此类患者中医辨证 当属脾胃虚衰，水谷失于运化，临床当强调健睥 为主，辅以温肾，方药常用四君子汤加山药、益智仁、 莲子肉、芡实、焦三仙等健固脾胃，同时辅以二仙汤 等温肾助运；见五更泻或完谷不化者，合用四神丸； 另外胃以通降为和，健脾温肾同时辅以半夏、陈皮、 木香、枳实、白术、砂仁等降气和胃、行气导滞；如此 清升浊降，以复脾胃正常功能，同时促进胃黏膜的修 复，防止黏膜萎缩进一步发展。
1.2 P
C A
阳性、I F A 阳性的A 1G 抗内因子抗体阳
性阻碍内因子与维生素⑴2结合，导致维生素B 12吸收 障碍。故此类患者临床常以恶性贫血为突出表现.而 且常规口服药物效果不佳，患者常需静脉补充维 生素B 12或腺苷钴胺，病情相对较急，后
果较重，不经 的恶性贫血常是致命的，故此类患者当更加 积极，以改善贫血为第一要务周教授认为此类 患者中医辨证当属肾精亏虚，睥气虚衰，生血乏源. 故上强调温肾填精生血为则，辅以健脾益气。方 药常以淫羊藿、仙茅、蛇床子等温肾助阳，熟地黄、盐 杜仲、桑寄生、桑椹、怀牛膝等益肾填精，另加归脾汤 健脾益气生血。另恶血不去，新血不生，故临床常合用 三棱、莪术、当归尾等通络之品，去瘀生新。
另外，不管I F A 阴性或阳性，A I G 皆常伴随缺铁性 贫血的发生，此类贫血主要因为胃功能的减退，胃酸 分泌减少，常初发于疾病的稍早阶段-此时患者中医 病机当主因脾气虚弱，化生无力，营血生化乏源，故 上当以健睥益气生血为主，方药可予补中益气汤 合四物汤加减治之。
2.
参照胃镜下表现及病理中医辨证A
I
G
随
着现代消化内镜技术的不断发展，消化内镜作为中 医望诊的延伸在辅助中医诊疗过程中的作用越来越
大…尤其当患者以胃肠道症状为主要表现时，内镜检 查极为重要1
本病病程较长，发病早而隐匿，初期胃镜下胃黏 膜表现与正常胃黏膜可无差异|n|，但可伴有胃肠不 适，所谓初病气结在经，此时在健脾益肾为大法的 基础上，根据患者不同的症状表现，或行气导滞、或 开胃化湿、或健脾止泻、或通便等对症。方以四 君子汤、补中益气汤为基础，辅以脾肾同补之品，如 山药、益智仁、芡实等，并根据症状表现不同者随症 加减。
随着病情的进展，患者胃肠症状逐渐加重，微观 相胃体、底的壁细胞、主细胞逐渐被破坏，泌酸黏膜 日益减少，胃镜下表现为胃黏膜粗糙，假性息肉的出 现等萎缩日渐加重，出现黏膜红白相间，以白相 为主，黏膜变薄，黏膜皱襞变平，黏膜下血管隐现； 在此基础上出现肠化灶既往临床研究1141发现，胃 镜下所见胃黏膜红白相间，以白相为主，黏膜粗糙， 血管网隐现在胃络瘀阻证型中更为常见:，而息肉、肠 化灶为有形结聚，为痰瘀纠结日久所生。所谓久病则 人血入络，故此时当于固护脾肾的基础上注重祛瘀 化痰通络周斌教授自拟固本通络汤，功善健脾益 肾，祛瘀化痰通络，药物组成主要包括党参、白术、 茯苓、山药、益智仁、仙茅、淫羊藿、蛇床子、半夏、 生薏苡仁、醋H 棱、醋莪术、当归尾、炒白芍、丹参、 砂仁。
疾病后期，胃镜下表现为胃体、底黏膜广泛萎缩 肠化，胃镜下可见胃黏膜广泛粗糙不平，呈颗粒状、 结节状隆起，病理出现重度萎缩、重度肠化，出现异 型增生，甚至出现癌变.此时，当在固本之大法
上着 重强调化疲通络，同时辅以散结解毒之品，如蛇莓、 藤梨根、半枝莲、山慈菇、白花蛇舌草等，以防进一 步发展为内科癌病。环氧树脂涂层
若病情进一步发展，痰浊瘀血雍滞成毒，毒损胃 络，化积成形，癌病内生周斌教授认为此时患者正 气大亏，毒人血分，常规之法已难以奏效，顽疴需猛 药。在健脾益肾扶正的同时，需选用软坚散结、解毒 消癥等药物，方可祛除痼结难解的“癌毒”，上 周斌教授常在固本通络的基础上合用犀黄丸、消瘰 丸等。同时周斌教授认为胃内癌病，癌毒深人血分， 不可大剂活血化疲，否则癌毒弥散，累及他脏。adr成就龙
小结
AIG 现目前尚无特异性的根治方法，临床常对症
，而中医中药对于本病的有着较好的疗效 周斌教授认为先天禀赋不足，脏腑发育不良，脾肾两
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虚为本病的主要病因。辨证上强凋以补脾益肾 为大法，并贯穿本病的始终；同时参照血清学 检验、胃镜及病理检查进行中医辨证，微观辨证与宏 观辨证相结合，中医学与现代科技相结合。临证
随症 灵活加减，疗效显著，不但患者症状明显减轻，而且 临床还可见许多胃镜病理萎缩肠化逆转、胃蛋白酶 原明显升高的案例，另外，胃黏膜萎缩肠化好转伴抗 壁细胞抗体及抗内因子抗体转阴的案例亦不少见_
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2013.77:284-292
丨丨4]燕/K.孟淼，朱强.慢性胃炎胃黏膜胃镜像1167例的中医证候学分析.环球中医药,20丨7.10(9)：丨045-丨049
(收稿日期：2020年2月丨8日）
•临证经验•
中西医结合增殖期糖尿病性视网膜病变
chevy volt激光及白内障围手术期经验
柯卓然，许家骏，曹珂儿，曹旭，徐艺宸，王晓聃
(北京中医药大学东直门医院，北京100700)
摘要：文章先从现代医学和山+代中医学两个角度分別阐述r增生型糖尿病视网膜病变（i m川）的发病认知和思路。总结了许家骏教授中西医结合P D R的思路、方法和经验，通过对病案的陈述
与分析.归纳了其对P1)R中医病因病机的独特认识他认为在PDR的同时，应用中医中药以提高患者的预后效果，结合吕广
和教授提出的“微型癥瘕”理论，使患者在眼部症状减轻的同时，全身症状也得到改善，并提出中西医结合疗法是PD1丨新的策略_
关键词：中西医结合；增殖期搪《病性视网膜病变；微哦癥瘕；淸热泻浊；经验总结
通倍作许家骏，北京市东城K海运仓54•北氓中医药大学东直f j K院眼科，邮编：100700.电话：************
E-mail ：gam2603@ 163
曹珂儿，北京市东城区海运仓5号北京中医药大学东直门医院，邮编：100700，电话：************,E-mail: 188**************〇m
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