光影交错的时空作者 / 董阳 王济 王鑫 孟翔鹤 李博怿 郑燕飞 北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨
慢性前列腺炎是前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以盆腔区疼痛不适、排尿异常等症状为特征的疾病，属于中医学“子痛”“精浊”“白浊”等范畴。本病临床分型复杂、难于诊断且现有疗法效果不佳，既属多发病，又是难治病。中医药物对本病有明显优势。 徐大椿在《兰台轨范·序》明确指出“一病必有主方，一方必有主药”，“如一方所治之病甚多者，则为通治之方”。王琦据此认为主病主方是针对疾病全程主导病机的方剂。主病主方的精髓在于审明主导病机，把握疾病走向，结合患者体质，兼顾症候组综合分析。制方遣药则提倡以主方针对主要病机，兼以调整偏颇体质，对症。笔者现将王琦运用主病主方思想慢性前列腺炎的经验介绍如下。
1 慢性前列腺炎的主导病机
确立主方的前提在于辨识疾病的主导病机。慢性前列腺炎病程甚长，常以尿频、尿急、尿痛、小便黄、尿道灼热、滴白等排尿改变为首发症状，故既往临床多以湿热下注膀胱立论，治以清热利尿通淋，但疗效并不满意。王琦结合西医解剖关于“前列腺导管与尿道、射精管所出之道不同”的理论，扬弃湿热下注膀胱的观点，提出慢性前列腺炎的主导病机为湿热、瘀浊阻滞，即患病日久，湿热不攘，浊毒瘀血内蕴，前列腺脉络、导管阻滞不通。前列腺法象六腑，以通为顺，湿热、瘀血、浊毒为祸，不通则痛，故可见会阴部、后尿道刺痛及排尿、性交疼痛等症状，引及睾丸、阴茎、腹股沟。结合现代临床，慢性前列腺炎患者指诊检查常有压痛、变硬、结节等体征，前列腺液镜检则多见白细胞成堆现象，亦符合湿瘀浊阻、精窍不畅的论断。
2 慢性前列腺炎的主方主药
gotfrag3 主病主方，辨体加减
张景岳谓：“证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之。”指出在临证中辨识体质的作用。王琦认为体质是疾病发生的“土壤”，疾病发病倾向、转归与患者体质密不可分。针对体质状态，因人制宜的灵活即是治病求本的具体体现。王琦发现慢性前列腺炎患者的体质以湿热、血瘀、气郁体质最为多见。患者生活习惯不良，或嗜食辛辣烟酒、膏粱厚味，或久坐少动，日积月累渐成湿热、血瘀体质。加之病情迁延反复，情志抑郁，气郁不舒亦可影响体质状态。在主病主方的基础上当兼顾体质用药，湿热质当加用黄柏9 g，车前子、土茯苓各15 g，以清热利湿；血瘀质加丹参10 g、苏木9 g，以祛瘀通络；气郁质酌加郁金12 g，以疏肝理气、调节体质。
4 主病主方，随症加减
王琦认为，主病主方的目标是疾病，是针对疾病发生、发展规律的高效干预。但随着疾病的进展，在患者体质等因素的影响下，主导病机出现侧重，致某一症候组表现较为突出，则当考虑宏观与微观诊疗相结合，主病主方与对症处理并举。临床可将慢性前列腺炎的常见症状归纳为三大症候组，即尿路刺激症候、盆腔疼痛症候、精神心理症候。掌中宽带>化学效应
尿路刺激症候可见前列腺液分泌增多，排出不畅，出现尿道口秽浊、滴白，尤以排尿终末等腹压增大时明显，伴见尿频、尿急、尿痛、尿有余沥、尿道灼热及排尿困难。
我的钱包我做主5 典型医案
5.1 慢性前列腺炎以湿浊为主：患者郅某，男，32岁，自由职业，已婚。2017年5月9日初诊。主诉：尿不尽，尿等待2年。患者素嗜食辛辣煎炸、海鲜啤酒。述自2015年发现尿不尽现象，后逐渐出现尿等待，每次排尿需等待10 s左右。近期发现有右下腹刺痛症状，性交后较为明显。口中黏腻不舒，不渴。纳可，眠差，多梦易醒。舌暗红水滑，苔薄黄，脉弦滑。
按：患者平素多食辛辣发物，体内易酝酿湿浊邪热。来诊以排尿不畅为主诉，兼有口黏、舌水滑苔黄、脉滑等征象，考虑以湿热内蕴为主。其舌暗，腹刺痛，又提示有瘀血阻络的病机存在。故以清利湿浊、行气活血止痛为治则。药用浙贝母、苦参以清热解毒、化湿利尿，以当归、柴胡、王不留行行气活血，以生蒲黄、滑石、黄柏、马鞭草、鱼腥草、虎杖清热除湿，以益母草活血利湿。在大队寒凉清热药中反佐温性的乌药能预防寒热格拒，其功能行气，以助利湿活血。患者二诊、三诊症状均以腹痛为主，足可见瘀血难祛，故加用天花粉、三七粉化瘀通络。考虑患者饮食偏嗜，易酿生湿热瘀浊，嘱患者饮食清淡以杜湿热之源。
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2016年9月22日四诊，言无明显痛感，排尿症状好转，舌质仍偏暗，嘱上方继服30剂，饮食清淡，调畅情志。1个月后电话随访得知患者诸症均除。
按：患者病程日久，久坐病剧，以强烈疼痛为主要症状，舌暗、舌下脉络迂曲青紫、面部“
钞票纹”均提示有瘀血阻络的病机。叶天士谓：“初病在经，久痛入络。以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”示络病治法当以活血为先，辅以理气。以素体畏寒，睾丸冷，阴雨天加重，知其阳气不振。故本案主治以活血化瘀、温阳通络，兼以理气止痛。以当归、桃仁、红花、丹参活血化瘀；天花粉、炮穿山甲粉、蜈蚣通络止痛；桂枝、丁香温暖下元；延胡索、柴胡畅达气机。参合患者小便不利、阴囊潮湿、舌苔黄腻（本文由岐黄民间传承整理校对编发）的征象，又知有湿浊的存在，药用浙贝母、苦参清利湿浊。二诊用药对症，加用苏木、三七粉以活血化瘀。三诊病症大减，在瘀浊阻络的基础上出现气郁烦闷不舒的症状，故继以炙鳖甲、地龙通络散结，加用疏肝解郁之川楝子、郁金，理气除烦。四诊效不更方，原方继服，巩固疗效。
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