阵发性室上性心动过速20问 心律失常系列问答之二 作者 彭文典 1，什么叫阵发性室上性心动过速？ 阵发性室上性心动过速是一种常见的心律失常，它是因心跳突然急剧加快所引起的一系列临床表现。特点是：没有任何先兆，心跳突然加速，脉搏多在160---240次/分，小孩可达300次/分，这种心跳也是突然恢复正常。发作持续时间长短不一，短则几秒，长则几天，多数病人发病后可自行终止，少数病人必须用药后才能终止。 2，阵 发性室上性心动过速的心电图特征？ 以往认为心电图诊断特征为： （1）大部分R-R间隔绝对匀齐，心室率160--220/分。 （2）QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型；若为逆传型旁路折返，则呈预激综合征图型。 （3）大约半数病例可见逆行P波（PⅡavF倒置，avR直立），紧随QRS波之后。 （4）ST-T波可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2周. 随着心电图电生理学的研究深入，对阵 发性室上性心动过速的发生机理了解更为渗透，分成若干类型。 3，房室旁道正路逆传型室上速的心电图特征如何？ 心动过速的QRS政府监管
波宽大畸形，酷似室性心动过速，但起始部有预激波。逆行P位于QRS之前。 4，阵发性室上性心动过速可以引起那些临床症状？ 其它症状轻重不一，轻时可只有心慌、憋气、头晕、乏力，重时可出现胸痛、呼吸困难、晕厥、抽搐或休克。症状的轻重，取决于发作时心率的快慢，是否有其他心脏病及病人的耐受程度。 5，阵 发性室上性心动过速电生理检查诊断标准是什么？ 程序剌激中出现“跳跃”现象(>5Oms) 且阵 发性室上性心动过速时食管心电图VA间期<70ms,诊断为房室结双径路所致折返性心动过速(AVNRT),但不除外间隔旁路;VA间期70-140ms,诊断为隐匿性征左侧旁路(LCAP)；间期>140ms诊断为隐匿性预激综合征右侧旁路(RCAP)； VA>AV则诊断为持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。此外,如在阵 发性室上性 心动过速时出 现功能性束支阻滞,其心动过速的周期及VA间期延长者,旁路位于束支阻滞 同侧,反之则位于束支阻滞对侧。 心内电生理诊断标准:程序剌激出现跳跃现象且阵 发性室上性心动过速时无偏心激动者, 诊断为房室结双径路所致折返性心动过速;阵 发性室上性心动过速时心房最早激动点(EAA)以冠状窦电极领先诊断为隐匿性征左侧旁路； EAA以高右房电极领先诊断为隐匿性预激综合征右侧旁路；VA>AV且EAA以冠状窦口领先者诊断为 持续性交界区反复性心动过速。
6，阵 发性室上性心动过速发病机制是什么？
（1）.折返机制
发生折返必需具备单向阻滞、传导延缓及折返环路三个因素。房室交界区折返时，房室交界区纵向分离为电生理性能不一致的双径路：慢径传导慢，不应期短；快径传导快，不应期长。如图26-75示，正常窦性心律，心房冲动同时经快、慢径传播，由快径下传产生QRS波，因慢径下传至房室束时，后者处于快径下传的不应期而受阻。如发生房性早搏，快径尚处于不应期，发生单向阻滞，冲动经慢径下传产生QRS波，并沿快径逆传产生心房回波。如房性早搏更为提前发生，心房回波传至慢径时，后者已脱离不应期，则形成房室结折返性室上速。由慢径下传，快径逆传者称慢-快型房室结折返室上速，较为多见。由快
径下传，慢径逆传者称快-慢型，较罕见。
房室旁路折返即预激综合征并发室上速。房室交界区作为慢径，房室旁路为快径，折返环路包括房室交界区、心室肌、房室旁路及心房肌。房室旁路折返性室上速通常由适时的房性早搏激发，冲动在旁路受阻，沿房室交界区前传，抵达心室时又由旁路逆传折返，循环不已，形成室上速。由房室交界区前传，旁路逆传者称顺向型房室旁路折返性室上速，较常见。由旁路前传，房室交界区逆传者称逆向型，极为少见。如预激综合征的旁路只有单向逆传功能，则心电图无心室预激表现（P-R间期正常，无预激波），称为隐性预激综合征。北京儿童医院经食道心房调搏诊断为房室旁路折返的室上速19例中，隐性预激综合征6例，占总数的16％，窦房结折返多发生于病态窦房结综合征。房内折返见于心房扩大的心脏病患者。均较少见。
（2）.自律性增高 多见于心脏病患者，或缺氧、洋地黄中毒等情况引起的自律性增高。
7,阵 中等发达国家发性室上性心动过速有哪些类型？
（1）房室结内折返性心动过速
此型大约占阵 发性室上性心动过速的60%。还可分为两种类型： A，慢-快型房室结内折返性心动过速，临床最常见。B，快-慢型房室结内折返性心动过速，临床少见。
（2）房室反复型心动过速
发生率占阵 发性室上性心动过速的20%。预激征候发生的阵 发性室上性心动过速属于此型，旁道参与折返环。又分为：A，隐匿性旁道正路前传型阵 发性室上性心动过速。B，显性旁道正路前传型阵 发性室上性心动过速。C，正路逆传型阵 发性室上性心动过速，此型较少见。
（3），自律性交界性心动过速
（4），心房内折返性心动过速
（5），慢性房性心动过速
（6）房内自律性心动过速
(7)，窦房折返性心动过速
8，控制阵发性室上性心动过速发作非药物手段有那些？
兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降，心搏骤停的可能，应监测心电图及血压，心动过速终止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房结功能正常者。可采用以下方法：①按压颈动脉窦：病人处仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水
平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次5～10秒，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。②屏气法：令患者吸气后用力屏气10～20秒。③冰袋法：用装4～5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10～15秒，1次无效，隔3～5分钟可再用，一般不超过3次。
同步直流电击复律：用于并发心力衰竭，心原性休克或心电图示宽大QRS波不易和室性心动速鉴别者。电能量0.5～1.0J/s·kg，如未复律，可加大量重复电击，一般不宜超过3次。电击复律作用迅速，效果好，较安全。②心房调搏复律：食管心房调搏或右房内调搏，以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用迅速，效果好。食管调搏较简便、安全。
9，控制阵发性室上性心动过速发作药物方法有那些？
（1） 静脉注射升压药：适用于并发低血压及上述方法无效者。常用新福林0.01～0.1mg/kg，加生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前上升一倍或发作终止，立即停用。也可用甲氧胺0.05～0.1mg/kg缓慢静注。
（2）抗心律失常药物应用：
心律平：是IC类药，疗效高。转复率达89％。该药起效快，平均复律时间8分钟。副作用较少。是目前室上速的常用药。静脉注射每次1～1.5mg/kg，加入10％葡萄糖溶液10
ml缓慢注入。首剂无效，间隔20～30分钟给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。
②异搏停：为钙通道阻滞剂。对房室结有显著的抑制作用，但对房室旁道无效，故不宜用于逆传型房室旁道折返心动过速。静脉注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，15～20分钟后未转复者，可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与β阻滞剂合用。疗效与心律平相近，应备拮抗剂10％葡萄糖酸钙以应急需。
③三磷酸腺苷（ATP）：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦顷野纤维的自律性。静脉注射每次0.04～0.05mg/kg，于2秒内快速注射。ATP起效快，平均复律时间在20秒内。首剂无效，3～5分钟后可加倍剂量重复应用1～2次。有效率达85％～90％。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性早搏，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。
④谣言传播洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选西地兰或静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2，余量分两次，每4～6小时一次。起
效慢，需2小时以上，转复率约70％左右。
⑤其他药物：心得安、双异丙吡胺或乙胺碘呋酮在上述药物无效时也可试用。近来报道甲磺胺心定（sotalol）又称心得怡折返性室上性心动过速疗效高达89％，无严重副作用，平均口服量每日135mg/m2或4.3mg/kg，分两次服。
10， 房室旁道正路逆传型室上速如何控制发作？
药物首选心律平，其次为乙胺碘呋酮。禁用异搏停、洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁路前传不应期缩短，如＜220ms卫生带，易引起室性心动过速或心室颤动，发生猝死。如并发心功能不全时，应立即采用同步直流电击复律或心房调搏。
11，何谓射频消融术？
是通过300-1000千赫的高频正玄交流电射频能量消融异常传导组织的一种经导管消融术。射频消融通过组织时能产生阻抗热，此热量作用于心肌组织时可造成小范围心肌损伤和坏死。心肌局部热量超过50度，将造成局部不可逆损伤--凝固性坏死。如此小范围的心肌组织坏死不会影响心功能，却能消除心肌局部导致心动过速的异常通路，达到根治心动过速的目的。
12，阵 发性室上性心动过速的根治手段是什么？
经导管消融术或外科手术，达到根治室上速的目的。术前应进行电理检查，明确室上速产生的机理，并准确标测折返径路。经导管消蚀术有直流电和射频两种，前者创伤大，可引起冠状静脉窦或心房肌破裂，发生心包积血，心包填塞及严重心律失常，故其临床应用受一定限制。射频消蚀术创伤小，电压多在金瓶梅读本100V以内，不需全身麻醉，严重合并症少，故应用日趋广泛，对预激综合征患者旁路及房室交界区慢径的消蚀，均取得满意效果。旁道切割术需开胸进行。先天性心脏病并发旁道折返室上速者，可于心脏手术中，同时进行心外膜旁道标测定位，切断或注射无水酒精阻断旁道。
13，阵 发性室上性心动过速射频消融成功率如何？ 急医疗
射频消融是一种较复杂的介入，其成功率和复发率与医生的经验和熟练程度明显相关。大的心脏电生理中心，射频消融成功率很高。房室结折返性心动过速成功率98-99%，复发率小于2%-10%。房室折返性心动过速左侧旁道成功率95%-99%，右侧及间隔旁道成功率85-95%。房速和房扑成功率80--90%。
14，射频消融阵发性室上速的操作过程如何？
消融方法 ：局麻下穿刺左锁骨下静脉，放置冠状窦电极。穿刺右股静脉放置高位右房、希氏束或右心室电极。左侧旁道穿刺右侧股动脉在二尖瓣环心室侧消融（也可利用房间隔穿
刺术，可建立股静脉至左房途径达到二尖瓣心房侧消融左游离壁房室旁道的目的。完成心腔内置管和消融前电生理评价后，进行房间隔穿刺术，大头导管再经导鞘进入左房进行消蚀。）右侧旁道在三尖瓣环心房侧消融。房室双径路在右房侧中位或下位房间隔处消融。射频电能10～50W持续放电时间60～90s。
15，阵 发性室上性心动过速射频消融可能出现那些并发症？
可能出现的并发症有：血管穿刺局部血肿，，血栓形成，，脑及下肢动脉血栓栓塞，肺栓塞，严重迷走反射，完全性房室传导阻滞，心脏穿孔导致急性心脏压塞，血气胸，纵隔血肿等。
16,什么叫快-慢综合征？如何？
通常把阵 发性室上性心动过速等快速心律失常发作终止时出现长间歇叫做快-慢综合征，长间歇的出现有两种情况，其一为由于快速心律失常时，窦房结受抑制，苏醒时间延长而引起，当射频消融根治后，窦房结功能恢复正常。其二为窦房结功能不全，也就是存在病窦综合征，因此射频消融后，仍有长间歇出现，这种情况必要时需要安置起博器。
17，什么是紊乱性房性心动过速 ？如何？
又称多源性房性心动过速。心电图有以下特点：①有三种以上不同形态的P波，P-P间隔，
R-R间隔及P-R间期不等。②心率150～180次/min。③有等电位线，常并发心房扑动，心房颤动。成人多见于肺原性心脏病晚期，预后不良。小儿可发生于先天性心脏病、心肌病及心脏正常者，一般症状不明显，心率过快可发生心力衰竭。预后视并存心脏病而异，一般预后较好，心律失常可自行消失。乙胺碘呋酮可转复为窦性心律。
18，窦房折返性心动过速如何？
属于少见的阵 发性室上性心动过速，多发生于老年人和器质性心脏病患者，由于发作时心率不是很快，多不会引起明显血液动力学改变。首先去除病因，以减少或避免心动过速发作，针对基础心脏病可减少心动过速发作。发作时，可选用维拉帕米静脉注射，ATP静脉注射，心律平静脉注射等。预防发作可选用被他受体阻断剂，钙通道阻断剂，Ic类以及3类抗心律失常药物。也可考虑射频消融。
19，什么是房室旁道和房失结双通道？
房室旁道和房失结双通道的存在，是阵 发性室上性心动过速发生的解剖基础，据统计阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为存在房室旁道（含隐匿性旁道），约占60％，房室结双通道占30％。
房室旁道的产生是由于胚胎发育时，二尖瓣环和三尖瓣环这两个纤维环未能完全闭合，在
末闭合处便出现心房肌与心室肌相连，即房室旁道。左前间隔处是主动脉瓣环与二尖瓣环间的纤维连续(亦称心室膜)、二尖瓣环在此处不会发生不闭合。因而，除此处之外．二尖瓣环与三尖辨环的任何部位都能出现房室旁道。
房失结双通道又叫做双径路，是指房室交界区存在两条通道，即快慢通道，其不应期和传导速度均有不同，由此产生纵向分离，可能与房室结的复杂结构形成了非均一性的各向异性特性有关。
20，射频消融价格如何？术后注意那些问题？
住院包括各种检查，用药和器材等，大约3万左右。术后恢复期穿刺静脉者要卧床4-6小时，穿刺动脉者卧床12--24小时，避免长时间卧床，以免发生深静脉血栓。一般72小时可出院，但不要负重或剧烈运动。
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