拜金一族病例讨论
肾移植术后新型冠状病毒肺炎临床表现及预后
程东瑞ꎬ吕镗烽ꎬ文吉秋ꎬ刘㊀斌ꎬ陈劲松
㊀㊀[关键词]㊀新型冠状病毒ꎻ肾移植ꎻ免疫抑制剂ꎻ肺炎㊀㊀[中图分类号]㊀Ｒ５１１㊀㊀㊀[文献标志码]㊀Ａ㊀㊀㊀[文章编号]㊀１００８￣８１９９(２０２１)０３￣０２９０￣０３
㊀㊀[ＤＯＩ]㊀１０.１６５７１/ｊ.ｃｎｋｉ.１００８￣８１９９.２０２１.０３.０１４
作者单位:２１０００２南京ꎬ东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究
中心[程东瑞(医学博士)㊁文吉秋㊁陈劲松]ꎬ呼吸内科(吕镗烽)ꎻ４３００３２武汉ꎬ华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所(刘㊀斌)
通信作者：陈劲松ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｃｈｅｎｊｉｎｓｏｎｇｋｉｄｎｅｙ＠ｈｏｔｍａｉｌ.ｃｏｍ
０㊀引㊀㊀言
㊀㊀作为被人类新认知的新型冠状病毒ꎬ严重急性呼吸综合征冠状病毒２(ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｒ
快乐在微笑中漫步
ｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｓｙｎ￣ｄｒｏｍｅｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓ２ꎬＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２)凭借超强的传染性已经造成全球范围流行[１]ꎮＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２的致病机理和易感因素目前尚未明确ꎮ免疫功能在传染性疾病致病过程中具有重要作用ꎬ而肾移植患者术后需要长期服用免疫抑制剂ꎬ免疫力处于抑制状态ꎬ该类患者感染ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２后临床表现不同于其他人ꎮ目前ꎬ对于肾移植患者感染ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２后的临床表现及策略鲜有报道ꎮ自２０２０年２月２日运行以来ꎬ我院先后接诊２例肾移植术后感染ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２患者ꎮ现就其临床表现及诊治过程进行讨论ꎮ１㊀病例资料索医网
㊀㊀病例１：男ꎬ４８岁ꎬ主诉 间断发热伴乏力１３ｄ
入院ꎮ患者于２０２０年１月２８日无明显诱因出现乏力及发热ꎬ体温约３７.５ħꎬ偶有胸闷ꎬ无寒战㊁咳嗽㊁喘息㊁全身肌肉疼痛等不适ꎮ患者分别于１月２９日和２月４日于当地医院行胸部ＣＴ未见异常ꎮ２月６日胸部ＣＴ提示：左上叶后段及双下肺磨玻璃样密度影ꎬ考虑肺炎ꎮ鼻腔黏膜拭子新型冠状病毒核酸 检测阳性ꎬ遂停用免疫抑制剂ꎬ服用莫西沙星ꎬ２月１０日收治入院ꎮ２００９年患者因肾功能不全接受肾移植手术ꎬ术后长期服用他克莫司㊁吗替麦考酚酯㊁泼尼松抗排斥ꎮ同时高血压服用氨氯地平５ｍｇ/ｄꎬ缬沙坦胶囊８０ｍｇ/ｄ控制血压ꎮ
㊀㊀入院检查：体温３９ħ㊁脉搏９５次/ｍｉｎ㊁呼吸２０次/ｍｉｎꎬ血压１４０/８６ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ)ꎬ不吸氧指脉氧监测<９３％ꎮ血常规：白细胞４.５ˑ１０９/Ｌ㊁中性粒细胞比例６５.１％㊁淋巴细胞比例２４.８％㊁中性粒细胞计数２.９６ˑ１０９/Ｌ㊁淋巴细胞计数１.１２ˑ１０９/Ｌ㊁血红蛋白１５９ｇ/Ｌ㊁血小板计数１２８ˑ１０９/Ｌ㊁
ＣＲＰ４９.６８ｍｇ/Ｌʏ㊁降钙素原０.０７μｇ/Ｌʏ㊁血肌酐
１.２７ｍｇ/ｄＬʏ㊁胱抑素Ｃ１.４８ｍｇ/Ｌʏ㊁乳酸脱氢酶１９８.９Ｕ/Ｌꎮ２月１３日胸部ＣＴ示：两肺见片絮状密度增高影ꎬ呈磨玻璃样改变ꎬ以两下肺为著ꎮ入院诊断:①新型冠状病毒肺炎(重症)ꎻ②肾移植术后ꎮ㊀㊀患者入院当天即出现高热ꎬ体温３９ħꎬ伴有呼吸困难ꎬ给予消炎痛栓退热处理ꎮ２０２０年２月１１日患者体温正常ꎬ次日患者出现发热症状ꎬ体温３８.３ħꎮ考虑患者持续高热同时依然存在排斥风险ꎬ即给予甲泼尼龙４０ｍｇ/ｄ静脉滴注ꎬ持续１２ｄ(２月２４日改为泼尼松２０ｍｇ/ｄ口服ꎬ同时加用他克莫司)ꎮ患者２月１３日后体温正常ꎬ停用激素后也无发热症状ꎮ期间最高体温３７.３ħꎮ２月２０日㊁２２日㊁２９日先后３次新型冠状病毒核酸检测结果均为阴性ꎮ２月２８日患者复查ＣＴ提示双肺病变较前明显吸收ꎬ同时ＣＲＰ㊁降钙素原均降为正常水平ꎬ出院前肌酐０.９６ｍｇ/ｄＬꎬ符合出院标准ꎬ并于３月３日出院ꎮ出院后加用吗替麦考酚酯ꎮ患者随访至今无发热症状ꎬ复查核酸阴性ꎬ肾功能稳定ꎮ患者经过及指标变化见图１ꎮ 图１㊀病例１经过及指标变化
㊀㊀病例２：女ꎬ６５岁ꎬ主诉发热９ｄꎬ咳嗽㊁咳痰胸闷４ｄꎮ患者无诱因于２０２０年１月３１日出现发热ꎬ最高体温３９.０ħꎮ２月３日接受鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测提示阳性ꎻ２月４日开始出现咳嗽㊁咳痰ꎬ伴有胸闷㊁感乏力㊁肌肉酸痛ꎬ无明显咽痛㊁头痛不适ꎮ患者胸部ＣＴ提示双肺感染ꎬ遂于当地医院住院ꎬ予阿比多尔㊁莫西沙星等药物ꎮ２月８日收治入本院ꎮ
㊀㊀患者于２０１１年２月８日因慢性肾功能不全行肾移植术ꎬ术后移植肾功能稳定ꎬ长期服用他克莫司㊁吗替麦考酚酯㊁强的松抗排斥ꎮ
㊀㊀入院检查：体温３７.３ħ㊁脉搏７７次/ｍｉｎ㊁呼吸２２次/ｍｉｎ㊁血压１２９/８２ｍｍＨｇꎮ血常规：白细胞４.７ˑ１０９/Ｌ㊁中性粒细胞比例７７.５％㊁淋巴细胞比例１５.３％㊁中性粒细胞计数３.６４ˑ１０９/Ｌ㊁淋巴细胞计数０.７２ˑ１０９/Ｌ㊁血红蛋白１１７ｇ/Ｌ㊁血小板计数１７１ˑ１０９/Ｌ㊁ＣＲＰ４０.１４ʏ㊁血肌酐０.６３ｍｇ/ｄＬ㊁胱抑素Ｃ１.０５㊁α羟丁酸脱氢酶２２２.１ʏꎬ乳酸脱氢酶２５６.３ʏꎻ不吸氧情况下指脉氧８３％ꎬ鼻导管吸氧指脉氧>９３％ꎮ入院诊断:①新型冠状病毒肺炎(重症)ꎻ②肾移植术后ꎮ患者于２月１日在其移植随访医师的指导下停用免疫抑制ꎬ入院评估患者不吸氧情况下指脉氧８３％ꎬ诊断为新型冠状病毒肺炎(重型)ꎮ入院后给予氧疗＋药物ꎮ氧疗方面:２月８日至９日高流量给氧４０Ｌ/ｍｉｎꎬ１０日评估病情加重ꎬ活动后胸闷症状明显ꎬ改为无创呼吸机辅助呼吸(４０Ｌ/ｍｉｎ㊁５０％吸氧浓度)ꎮ无创呼吸机辅助呼吸下患者脉氧保持稳定ꎮ１８至２３日开始改为经鼻高流量吸氧(３０Ｌ/ｍｉｎ㊁３５％)ꎬ患者２月２４日起鼻导管吸氧ꎬ脉氧维持
在９８％左右ꎮ药物方面：患者２月１日住院前即停用免疫抑制剂ꎬ１３至２３日考虑患者病情进展快ꎬ呼吸困难ꎬ同时为防止排斥反应给予甲泼尼龙４０ｍｇ静脉滴注ꎬ１/ｄꎻ２月１４至２２日给予人免疫球蛋白５ｇ/ｄ静脉滴注ꎮ２月２４日开始停用甲泼尼龙ꎬ给予泼尼松２５ｍｇ/ｄꎮ此后每４~５天泼尼松减量５ｍｇꎮ２月２４日后患者开始加用他克莫司ꎮ患者入院后自２月２９日起因病情好转ꎬＣＲＰ㊁降钙素原均降至正常水平ꎬ核酸检测共８次ꎬ其中３次阳性㊁５次阴性ꎬ患者３月１６日㊁１８日连续２次阴性后于３月２０日出院ꎮ患者经过及指标变化见图２
ꎮ
图２㊀病例２经过及指标变化
２㊀讨㊀㊀论
㊀㊀ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２为ＲＮＡ病毒属于冠状病毒的一种ꎬ目前已知的可以造成人类疾病的冠状病毒共７种ꎮ除致病力弱的４种外ꎬ其余３种冠状病毒ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ㊁ＥＭＲＳ和ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２本世纪以来已经造成了３次大型传播[２]ꎮ这３种冠状病毒均可造成急性呼吸窘迫综合征(ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＡＲＤＳ)ꎬ而ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２和ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ基因序列相似度更高ꎮＳＡＲＳ￣ＣｏＶ在２００３年的流行导致８０００余例感染ꎬ近８００例死亡ꎻＭＥＲＳ虽然病死率达到３０％ꎬ但主要在中东地区爆发为主[３]ꎮＳＡＲＳ￣ＣｏＶ和ＭＥＲＳ有关肾移植患者感染的报道极少ꎬ仅２００３年香港的报道提及１例高龄肾移植患者感染ＳＡＲＳ后死亡[４]ꎮ
㊀㊀呼吸内科吕镗烽主任医师：研究表明ꎬ感染ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２临床表现以呼吸道症状为主ꎬ如发热(８２.０％~９８.６％)㊁干咳(５９.４％~８３.０％)㊁呼吸困难(３１％~５５％)㊁肌肉酸痛(１１％~４４％)ꎬ其中发热是最为常见的症状ꎬ且至少超过１/３的患者发热体温超过３９ħꎬ且体温超过３９ħ的患者转为重症的概率更高[５－７]ꎮ本文报道的２例肾移植患者均有
发热㊁干咳㊁乏力的临床表现ꎬ且发热体温超过３９ħꎬ最终临床符合重症标准ꎮ男性患者在起病后１３ｄ出现呼吸困难症状ꎻ而女性患者进展更为迅速ꎬ起病５ｄ即出现呼吸困难症状ꎮ女性患者肺部病变也更为严重ꎬ一度需要无创呼吸机维持脉氧ꎮ有研究表明ꎬＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２感染患者平均起病后５ｄ即可出现呼吸困难的症状ꎬ而发展到ＡＲＤＳ仅需平均８ｄ时间[６]ꎮ同时发展到呼吸困难的时间越短ꎬ临床病情越重ꎮ这些特点在移植患者都得到体现ꎮ
㊀㊀肾脏科程东瑞主任医师:ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２感染患者胸部ＣＴ呈现明显的病毒性肺炎改变ꎬ以双下肺为主ꎮ这些特点在本文涉及２例肾移植患者中均有体现ꎮ前期研究表明ꎬＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２感染患者血常规呈现典型病毒感染特征ꎬ入院时平均白细胞４.５ˑ１０９/Ｌꎬ淋巴细胞计数随着病程进展逐渐减低ꎬ死亡患者淋巴细胞计数下降更为明显[６]ꎮ这２例患者入院时白细胞水平偏低ꎬ病程中白细胞呈现上升趋势ꎬ可能与激素的使用有关ꎮ这２例患者淋巴细胞计数随着临床症状好转而明显升高ꎬ出院时淋巴细胞计数分别是入院时２.１６倍和３.７６倍ꎮ提示免疫力恢复在ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２感染过程中的重要作用ꎮ这２例肾移植感染患者在疾病诊疗整个过程中并未观察到明显移植肾损害ꎮ病例１在发热３９ħ时尿蛋白１＋ꎬ肌酐偏高ꎬ体温控制良好复查尿蛋白转阴ꎬ血肌酐也恢复正常水平ꎮ在ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２感染患者中ꎬ肾并不是主要的受累器官ꎮ既往研究也表明ＡＫＩ的发生率约３％[５－６]ꎮ
㊀㊀目前尚无针对ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２的特效药物ꎮ虽然感染患者中大部分症状轻微ꎬ可自愈ꎬ但仍
有部分会转为重症和危重症ꎮ对于ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２危重症患者而言ꎬ病死率最高可高达６１％[８]ꎮ预防ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２感染患者进入到危重症成为的关键ꎬ故早期干预非常重要ꎮ肾移植患者长期服用免疫抑制剂ꎬ处于免疫抑制状态ꎬ感染初期及时停用免疫抑制剂对于恢复患者免疫力ꎬ降低转为危重症风险起到积极作用ꎮ２００３年ＳＡＲＳ感染患者中曾大量使用激素ꎻ但彼时激素用量偏大ꎬ疗程很长ꎬ也带来副作用引起争议[９]ꎮ在ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２中激素也被广泛使用ꎮ有研究表明ꎬ约１/３的ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２感染患者救治过程中使用激素[１０]ꎮ这２例移植患者中均给予小剂量激素(４０ｍｇ)冲击ꎮ我们认为小剂量激素冲击对于减轻炎症反应㊁促进肺部病变吸收都很有益处ꎮ对于ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２感染患者出现呼吸困难赢及早给予氧疗ꎮ由于ＳＡＲＳ￣ＣｏＶ￣２感染肺部病变进展迅速ꎬ氧疗须要及早进行ꎮ
钙镁离子ʌ参考文献ɔ
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ＣｏｒｏｎａｖｉｒｕｓＤｉｓｅａｓｅ２０１９ＰｎｅｕｍｏｎｉａｉｎＷｕｈａｎꎬＣｈｉｎａ[Ｊ].ＪＡ￣
ＭＡＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２０２０ꎬ１８０(７):９３４￣９４３.
(收稿日期:２０２０￣０３￣２２ꎻ㊀修回日期:２０２０￣０５￣２７)
(责任编辑：闻㊀浩)
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