流⾏性感冒诊疗⽅案（2020年版）
为进⼀步提⾼流感规范化诊疗⽔平，确保全国常态化疫情防控形势下流感医疗救治⼯作平稳有序，我们组织专家对原有流⾏性感冒诊疗⽅案进⾏修订，形成了《流⾏性感冒诊疗⽅案（2020年版）》（简称诊疗⽅案）。 此版诊疗⽅案主要对以下内容进⾏了修订完善：进⼀步完善了⼉童流感临床表现、并发症等相关内容，增加了流感
与“新冠肺炎”的鉴别诊断，进⼀步规范了流感抗病毒药物使⽤⽅法，对轻症流感中医辨证予以进⼀步完善。
流⾏性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的⼀种急性呼吸道传染病，甲型和⼄型流感病毒每年呈季节性流⾏，其中甲型流感病毒可引起全球⼤流⾏。全国流感监测结果显⽰，每年1。⽉我国各地陆续进⼊流感冬春季流⾏季节。 流感起病急，虽然⼤多为⾃限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症⽽死亡。重症流感主要发⽣在⽼年⼈、年幼⼉童、肥胖者、孕产妇和有慢性基础疾病者等⾼危⼈，也可发⽣在⼀般⼈。 为进⼀步规范和加强流感临床诊治⼯作，减少重症流感发⽣，降低病死率，在《流⾏性感冒诊疗⽅案（2019年版）》的基础上，结合国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗⽅案。
⼀、病原学
流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段RNA病毒。根据核蛋⽩和基质蛋⽩不同，分为甲、⼄、丙、丁四型。
⽬前感染⼈的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及⼄型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒对⼄醇、碘伏、碘酊等常⽤消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。
⼆、流⾏病学
草酸亚铁（⼀）传染源。
患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病毒在⼈呼吸道分泌物中⼀般持续排毒3〜7天，⼉童、免疫功能受损及危重患者病毒排毒时间可超过1周。
（⼆）传播途径。
流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经⼝腔、⿐腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如⼈密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过⽓溶胶的形式传播，需警惕。
（三）易感⼈。
⼈普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流感病毒感染。
（四）重症病例的⾼危⼈。
下列⼈感染流感病毒后较易发展为重症病例，应当给予⾼度重视，尽早进⾏流感病毒核酸检测及其他必要检查，给予抗病毒药物。 1. 年龄＜5岁的⼉童（年龄＜2岁更易发⽣严重并发症）；
2. 年龄≥65岁的⽼年⼈；
3. 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、⼼⾎管系统疾病（⾼⾎压除外）、肾病、肝病、⾎液系统疾病、神经系统及神经肌⾁疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；
统及神经肌⾁疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；
4. 肥胖者【体重指数（Body Mass Index,BMI）⼤于30】；
5. 妊娠及围产期妇⼥。
复合纤维三、发病机制及病理改变
（⼀）发病机制
甲、⼄型流感病毒通过⾎凝素（HA）与呼吸道上⽪细胞表⾯的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作⽤进⼊宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进⾏转录和复制，复制出⼤量新的⼦代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染⼈体后，严重者可诱发细胞因⼦风暴，导致感染中毒症（Sepsis），从⽽引起ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症。
（⼆）病理改变
主要表现为呼吸道纤⽑上⽪细胞呈簇状脱落、上⽪细胞化⽣、固有层黏膜细胞充⾎、⽔肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变；危重症者可合并弥漫性肺泡损害；合并脑病时出现脑组织弥漫性充⾎、⽔肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变；合并⼼脏损害时出现间质出⾎、淋巴细胞浸润、⼼肌细胞肿胀和坏死等⼼肌炎的表现。
四、临床表现和实验室检查
潜伏期⼀般为1〜7天，多为2〜4天。
（⼀）临床表现
主要以发热、头痛、肌痛和全⾝不适起病，体温可达39〜40°C，可有畏寒、寒战，多伴全⾝肌⾁关节酸痛、乏⼒、⾷欲减退等全⾝症状，常有咽喉痛、⼲咳，可有⿐塞、流涕、胸⾻后不适，颜⾯潮红，眼结膜充⾎等。部分患者症状轻微或⽆症状。
⼉童的发热程度通常⾼于成⼈，患⼄型流感时恶⼼、呕吐、腹泻等消化道症状也较成⼈多见。新⽣⼉，可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。
⽆并发症者病程呈⾃限性，多于发病3〜5天后发热逐渐消退，全⾝症状好转，但咳嗽、体⼒恢复常需较长时间。
（⼆）并发症
肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、⼼脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、休克等。⼉童流感并发喉炎、中⽿炎、⽀⽓管炎较成⼈多见。
iee1. 流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎。部分重症流感患者可合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现 ARDS。
2. 神经系统损伤包括脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑病、吉兰⼀巴雷综合征(Guillain—Barre Syndrome)等，其中急性坏死性脑病多见于⼉童。
3. ⼼脏损伤主要有⼼肌炎、⼼包炎。可见⼼肌标志物、⼼电图、⼼脏超声等异常，严重者可出现⼼⼒衰竭。此外，感染流感病毒后，⼼肌梗死、缺⾎性⼼脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
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4. 肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌⽆⼒、⾎清肌酸激酶、肌红蛋⽩升⾼，严重者可导致急性肾损伤等。
（三）实验室检查
1. ⾎常规：外周⾎⽩细胞总数⼀般不⾼或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. ⾎⽣化：可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酊等升⾼。少数病例肌酸激酶升⾼；部分病例出现低钾⾎症等电解质紊乱。休克病例⾎乳酸可升⾼。
3. 动脉⾎⽓分析：重症患者可有氧分压、⾎氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。
4. 脑脊液：中枢神经系统受累者细胞数和蛋⽩可正常或升⾼；急性坏死性脑病典型表现为细胞数⼤致正常，蛋⽩增⾼。
5. 病原学相关检查：
（1）病毒抗原检测：病毒抗原检测可采⽤胶体⾦法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性⽀持诊断，但阴性不能排除流感。
（2）病毒核酸检测：病毒核酸检测的敏感性和特异性很⾼，且能区分病毒类型和亚型。⽬前主要包括实时荧光定量PCR和快速多重PCR。荧光定量PCR法可检测呼吸道标本(⿐咽拭⼦、咽拭⼦、⽓管抽取物、痰)中的流感病毒核酸，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道(痰或⽓管抽取物)标本更加准确。
（3）病毒培养分离：从呼吸道标本培养可培养分离出流感病毒。
（4）⾎清学检测：IgG抗体⽔平恢复期⽐急性期呈4倍或以上升⾼有回顾性诊断意义。IgM抗体检测敏感性和特异性较低。
（四）影像学表现
原发性病毒性肺炎者影像学表现为肺内斑⽚状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围⽩质、内囊、壳核、脑⼲被盖上部（第四脑室、中脑⽔管腹侧）和⼩脑髓质等。
五、诊断
主要结合流⾏病学史、临床表现和病原学检查进⾏诊断。在流感流⾏季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感⾼危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应⾏病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需⾏流感病毒检测。
（⼀）临床诊断病例
有流⾏病学史（发病前7天内在⽆有效个⼈防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之⼀，或有明确传染他⼈的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。
（⼆）确定诊断病例
有上述流感临床表现，具有以下⼀种或以上病原学检测结果阳性：
1. 流感病毒核酸检测阳性。
2. 流感抗原检测阳性。
3. 流感病毒培养分离阳性。
维思通4. 急性期和恢复期双份⾎清的流感病毒特异性IgG抗体⽔平呈4倍或以上升⾼。
六、重症与危重病例
（⼀）出现以下情况之⼀者为重症病例
1. 持续⾼热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、⾎痰，或胸痛；
2. 呼吸频率快，呼吸困难，⼝唇紫紺；
3. 反应迟钝、嗜睡、躁动等神志改变或惊厥；
4. 严重呕吐、腹泻，出现脱⽔表现；
5. 合并肺炎；
6. 原有基础疾病明显加重；
7. 需住院的其他临床情况。
（⼆）出现以下情况之⼀者为危重病例
1.；
2.急性坏死性脑病；
3.休克；
4. 多器官功能不全；
5. 其他需进⾏监护的严重临床情况。
七、鉴别诊断
（⼀）普通感冒
流感的全⾝症状⽐普通感冒重；追踪流⾏病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可到相应的病原学证据。
（⼆）其他上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、⿐炎和⿐窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。
（三）其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并⽓管⼀⽀⽓管炎时需与急性⽓管⼀⽀⽓管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他病原体（其他病毒、⽀原体、⾐原体、细菌、真菌、结核分枝杆菌等）导致的肺炎相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。
（四）新冠肺炎
新冠肺炎轻型、普通型可表现为发热、⼲咳、咽痛等症状，与流感不易区别；重型、危重型表现为重症肺炎.ARDS和多器官功能障碍，与重症、危重症流感临床表现类似，应当结合流⾏病学史和病原学鉴别。
⼋、
（⼀）基本原则
1. 临床诊断病例和确定诊断病例应当尽早隔离。
2. 住院标准（满⾜下列标准任意1条）：
（1）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性⼼功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
（2）符合重症或危重流感诊断标准。
好爱情就是要算计3. ⾮住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴⼝罩。充分休息，多饮⽔，饮⾷应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是⼉童和⽼年患者。
4. 流感病毒感染⾼危⼈容易引发重症流感，尽早抗病毒可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。
5. 避免盲⽬或不恰当使⽤抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使⽤抗菌药物。
6. 合理选⽤退热药物，⼉童忌⽤阿司匹林或含阿司匹林及其他⽔杨酸制剂。
7. 辨证使⽤中医药。
（⼆）对症
⾼热者可进⾏物理降温、应⽤解热药物。咳嗽咳痰严重者给予⽌咳祛痰药物。根据缺氧程度采⽤适当的⽅式进⾏氧疗。
（三）抗病毒
1. 抗流感病毒时机：重症或有重症流感⾼危因素的流感样病例，应当尽早给予经验性抗流感病毒。发病48⼩时内进⾏抗病毒可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48⼩时的重症患者依然可从抗病毒中获益。
⾮重症且⽆重症流感⾼危因素的患者，应当充分评价风险和收益，考虑是否给予抗病毒。
2. 抗流感病毒药物：我国⽬前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、⾎凝素抑制剂和M2离⼦通道阻滞剂三种。
（1）神经氨酸酶抑制剂对甲型、⼄型流感均有效，包括以下⼏种：
①奥司他韦（胶囊/颗粒）：成⼈剂量每次75mg，每⽇2次。
1岁以下⼉童推荐剂量：0〜8⽉龄，每次3.0mg/kg，每⽇2次；9〜11⽉龄，每次3.5mg/kg，每⽇2次。1岁及以上年龄⼉童推荐剂量：体重不⾜15kg者，每次30mg，每⽇2次；体重15〜23kg者，每次45mg，每⽇2次；体重23〜40kg者，每次60mg，每⽇2次；体重⼤于40kg者，每次75mg，每⽇2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。
肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
②扎那⽶韦（吸⼊喷雾剂）：适⽤于成⼈及7岁以上青少年，⽤法：每次10mg，每天2次（间隔12⼩时），疗程5天。不推荐原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使⽤吸⼊性扎那⽶韦。不推荐扎那⽶韦吸⼊粉剂⽤雾化器或机械通⽓装置给药。
③帕拉⽶韦：成⼈⽤量为300〜600mg，⼩于30天新⽣⼉6mg/kg，31〜90天婴⼉8mg/kg，91天〜17岁⼉童10mg/kg，静脉滴注，每⽇1次，1〜5天，重症患者疗程可适当延长。
（2）⾎凝素抑制剂
阿⽐多尔：可⽤于成⼈甲、⼄型流感的。⽤量为每次200mg，每⽇3次，疗程5天。我国临床应⽤数据有限，需密切观察疗效和不良反应。
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