・126・Modem Nurse,March,2021,Vol.28,No.9 1例恶性淋巴瘤合并肠梗阻伴顽固性呃逆患者的护理 黎蓉施如春
关键词：恶性淋巴瘤；肠梗阻；顽固性呃逆；护理
晚期肿瘤患者，经过手术、化疗、放疗等后,5%-43%患者发生肠梗阻⑴，2%患者可出现顽固性呃逆⑵，即膈肌持续痉挛超过48h未停止或无效⑶。呃逆是由于中枢神经受到刺激、迷走神经反射或直接刺激膈肌、膈神经引起单侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气时声门突然关闭，从而发出的一种短促而高调的声音。长时间的发作，严重影响患者进食与休息，降低了生活质量，常规难以缓解，缓解后又极易复发⑷。目前，临床上针对顽固性呃逆并没有疗效明确的方法。2018年2月18日我科收治1例恶性淋巴瘤合并肠梗阻伴顽固性呃逆患者，我们根据患者个体化情况，通过多学科合作、充分循证开展专科指导，通过医护配合及个性化护理，联合应用中医适宜技术，患者顺利完成化疗并出院，现将护理经验汇报如下：
定襄秧歌1临床资料
1.1一般资料患者，男性,63岁，汉族，江苏人，高中文化，因“确诊淋巴瘤三年余，颈部淋巴结进行性肿大一周”收住入院。西医诊断：恶性淋巴瘤；中医诊断：恶核，证属气滞血瘀。患者于2014年8月20日因“
左侧腹股沟淋巴肿大”发现此病，既往已行多周期多方案化疗及自体骨髓移植，但病情仍持续进展，无既往病史。
1.2社会心理状况患者为公务员，已婚，有1子，与妻子同住，因家庭关系，住院期间无人陪护，在整个过程中，患者对病情十分了解，迫切希望能有效控制病情，延续生命，提高生活质量。
1.3经过入院后完善检查，予以止痛、禁食、中药灌肠、胃肠减压、营养支持，其间间断性出现阵发性呃逆，于2018年3月9日起行CTX600mg iv dl、8+VDR2mg ivdl、8+BLM 15mg肌注dl、8+DDP30mg ivgttdl、2、8、9+甲强龙40mg ivgttx 10d,q3w方案化疗。3月9日患者输完DDP半小时后出现持续性呃逆（最多30次/分），予以胃复安10mg肌注，症状缓解不明显，予以巴氯芬1片lid po，患者呃逆稍好转。3月10日患者偶发呃逆。3月11日患者呃逆持续加重，经多学科合作、充分循证，根据患者的个体情况实施精准护理。3月17日呃逆基本消失，化疗顺利结束。 2重点及难点护理
2.1晚期癌症合并高位不完全肠梗阻的护理晚期癌症患者合并肠梗阻的专家共识灼指出：对于不能手术解除的肠梗
DOI:10.19793/jki.1006-6411.2021.09.052
工作单位：215300昆山江苏省昆山市中医医院肿瘤科
内蒙古乾坤金银精炼股份有限公司黎蓉：女，本科，主儈护师
收稿日期：2019-07-18阻，采用个体化姑息，提高生活质量为主。本例患者高位不完全性肠梗阻原因是由肿瘤进展，肿大的淋巴结压迫肠腔，使肠腔变窄；加之患者长期使用化疗药、止吐药、止痛药使胃肠蠕动缓慢、粪便变干、变硬难以排出。患者主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排便排气，严重影响患者生活质量。患者只有通过有效的化疗才有机会让淋巴结缩小，完全缓解肠梗阻，但化疗药、止吐药物的使用又会再次引起肠梗阻，因此，肠梗阻的和护理是临床工作的重点。上在常规加中药长期灌肠，前期为促使梗阻下端大便的排出，为化疗做好准备，后期为预防化疗后再次梗阻。因此，我们做好常规护理的同时应重点关注如何提高中药在肠道保留的时间，从而提高疗效，减轻患者痛苦，改善生活质量。
2.1.1改变常规灌肠插管深度患者入院后第二天予以我科中药协定方理肠通便饮200ml，采用常规中药保留灌肠的方式灌肠，插管15cm，第一次保留5min后解出黄颗粒状大便混合灌肠液约200g，第3~5次灌肠后保留时间不长，解出粪渣较少，患者腹胀缓解不明显。查阅文献畑后发现，保留灌肠插管深度为15-20cm，对于老年患者保留时间不长，而对于结肠以上部位的粪便效果不是很理想，本例患者CT显示粪便在结肠以上，所以我们采用中药200 ml，将深度插管25cm[7]，患者保留时间大于30min
以上，更换体位，患者解出黄粪渣较多，通过连续5次的灌肠，患者自觉腹胀稍缓解，为化疗做好准备。
2.1.2首次通过肠道给予中药止吐方剂肠道给药比口服吸收快捷，其吸收速度和吸收总量与静脉给药几乎无区别，其生物利用度较口服给药增加100%o化疗期间，因患者本身每日需灌肠一次，与医生协商，重新拟定中药方剂添加姜半夏、旋复花浓煎150ml灌肠，查阅文献，插管深度30cm[8]，可以延长保留时间，提高疗效，因此我们结合患者情况采取插管30cm，患者保留6h以上，通过肠道给药的方式减轻患者恶心呕吐，同时又能防止再次肠梗阻。
2.1.3改良灌肠装置，提高患者舒适度在灌肠的过程中，考虑患者的舒适度，我们采用一次性胃管（图1）替代肛管，连接营养袋，夹加温器（图2），使用加温器是为保证灌肠液温度恒定，减少因温度因素造成肠道刺激，影响保留时间。胃管为硅胶材质，柔软，不易对肠黏膜造成损伤，并且有刻度，可以保证插入肠道的深度及具体所插刻度，营养袋（图3）可以调节速度，这样可以使每次灌肠的温度、速度、深度得到统一，控制影响保留灌肠时间的因素。
当代护士2021年3月第28卷第9期（下旬刊）・127・
图1一次性胃管图2加温器
图3营养袋
患者住院期间，腹胀症状缓解明显，接受姑息化疗时，轻度恶心呕吐，并未再发生肠梗阻，出院时，大便正常。
2.2因高位不完全性肠梗阻诱发的疼痛护理在肿瘤患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高，是病人最难以忍受的症状之一⑼。2017年癌痛患者护理指引专家共识［⑹中指出：以患者主诉为依据，遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则。患者入院时腹部持续胀痛,NRS疼痛评分8分，为重度疼痛，严重影响患者休息，需要迫切解决。
2.2.1全面、全程管理疼痛，正确使用止痛药物，建立使用规范化SOP，使措施得到同质化患者意识清楚，入院前有反复住院史，对NRS疼痛评分已掌握，所以采用数字疼痛评价量表对患者进行了全面的疼痛评估。患者入院前一周前出现间歇性的腹部胀痛,NRS疼痛评分为5分，口服盐酸径考酮缓释片40mg ql2h后可降至1〜2分。患者入院时腹部胀痛加重，NRS疼痛评分为8分，采用解救。因肠梗阻，禁食，改用透明贴剂16.8mg控制疼痛，疼痛控制为1〜2分。患者入院第5天11：30出现爆发痛，疼痛NRS评分为8分，予以5 mg皮下注射，查明原因发现患者贴于患者大腿外侧，因更换衣裤时脱落未被发现，因此建立使用规范化SOP，使措施得到同质化，预防类似事件发生。第8天，患者持续3d都在11：30〜13：00之间出现爆发痛，查明与疾病进展有关，予以调整透明贴剂量25.4mg后疼痛评分控制在1〜2分，爆发痛每两天发作1~2次，予以解救。化疗后第9天，患者疼痛明显缓解，患者颈部淋巴结明显缩小，与医生协商，贴剂调整为1
6.8mg，患者疼痛控制在1〜2分，直至出院。
2.2.2采用电子灸［⑴促使肠道蠕动，预防阿片类药物相关性便秘，提高舒适度采用电子灸［鹊牌电子艾灸仪，苏食药监械（准）字2012第2270411号］根据患者证型灸双侧天枢、中皖、足三里、下巨虚穴位，每日两次，每次30min，根据患者个体情况调节温度50兀，促进肠道蠕动，提高患者舒适度。患者入院后即给予全面疼痛管理，疼痛教育，减轻了患者的痛苦。患者能使用转移注意力方法减轻疼痛,NRS疼痛评分从8分降到2分，每天能达到7h的睡眠。
2.3顽固性呃逆的护理患者为恶性肿瘤，长期反复化疗损伤中气，使脾胃虚弱，有文献显示晚期肿瘤患者2%可出现顽固性呃逆⑵。加之患者是化疗第一天静滴顺钳2h后呃逆次数越来越明显，顺钳为钳的金属络合物，有报告显示顺钳可致顽固性呃逆的发生M。考虑发生的时间，与顺钳有一定的影响。目前临床上针对顽固性呃逆并没有疗效明确的方法。
2.3.1成立多学科团队［⑶探讨方案成立多学科小组，由药剂师、神经内科医生、肿瘤科医生、影像医生、针灸科医生、肿瘤专科护士、中医小组护士组成，根据患者病史、实验室检查、影像学检查,MDT专家组联合会诊，得出以下结论：（1）排除神经损伤、肿瘤压迫;（2）巴氯芬10mg po Tid继续；（3）中医技术联合应用。
2.3.2中医适宜技术联合应用本病的病机是胃气上逆动膈，中皖为胃之募、腑之会，足三里为胃之下，
穴相配可和胃降逆；内关穴通阴维脉，且为手厥阴心包经的络穴，可宽胸利膈，畅通三焦气机；膻中穴位置近膈，为气会穴，可理气降逆，本病位在膈，可用膈俞利膈止逆。同时配合按摩合谷、攒竹。根据患者的辨证，我们针刺疗法选穴以足三里、内关、中皖、膻中为主，配合调理气机选穴期门、太冲。穴位敷贴选穴：双合谷、双膈俞、双内关、双膈俞；穴位注射疗法选穴：足三里穴予胃复安注射液1 ml，行针得气后注药物。
2.3.3家属参与的共同护理首先说服家属陪同患者，分散患者注意力，给予心理支持；建立，由患者、家属、床位护士、医生组成，医护患三位一体配合，便于了解病情变化，及时处理；采用回馈式健康教育方式［⑷指导患者及家属穴位按摩，按摩合谷、内关、攒竹穴位。患者在化疗的第3天开始呃逆的频率降低，第8天逐渐消失，出院时呃逆消失，出院1周后回访呃逆未发生。
3小结
中医学博大精深，作为中医院的护士，我们运用自身优势，采用中医方式减轻患者痛苦。在给患者中药灌肠时，通过观察中药在肠道保留时间、灌肠后患者大便排解情况以及患者对中药灌肠舒适度的调查，发现问题并分析原因及查阅文献需求解答。在实践中发现针对中药灌肠，常规操作有待改良，我们考虑到患者个体因素，全面评估患者的情况，实施有针对性的中药灌肠，并将改良的灌肠装置拟申报专利。针对患者顽固性呃逆，采用多学科合作，排除禁忌，联合使用中医适宜技术，加快了患者康复。
参考文献
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・128・Modem Nurse,March,2021,Vol.28,No.9 1例新型冠状病毒肺炎合并肝功能异常的护理
黄彦庭吕婕
关键词：新型冠状病毒肺炎；肝功能异常；护理
新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)是一种新发的主要经呼吸道传播的急性病毒性疾病。主要特点是传播快，人普遍易感。临床主要表现为发热、干咳和乏力，少部分患者有全身肌肉酸痛，重症患者多在发病1周后出现急性呼吸困难和低氧血症。NCP合并肝脏生化学异常是指在新型冠状病毒肺炎发生、发展及过程中出现的肝脏相关生化学检查轻度异常，无论既往是否有基础肝脏疾病⑵。在NCP病程中，出现肝脏生化学检查异常的比例较高，但多数患者仅表现为反映肝细胞损害的AST和ALT轻度升高，而反映胆管损伤的GGT和ALP多无明显升高，且伴有糖尿病、高血压的患者容易出现继发性肝损害。部分新型冠状病毒肺炎患者在病程中可出现血清白蛋白降低。现报道2020年2月支援武汉期间收治的1例NCP合并肝功能异常的患者,NCP作为新发的呼吸道传染病，传染性强，在做好患者和医护人员防护的前提下，对患者给予及精心护理，最终患者痊愈出院，现将护理体会报道如下。
1病例介绍
患者，男,64趴主因发热7d于2020年2月15日入院。
DOI:10.19793/jki.1006-6411.2021.09.053
工作单位：300052天津天津医科大学总医院
黄彦庭：女，本科，主管护师
收稿日期:2020-06-15患者入院前7d无明显诱因出现发热，体温最高37.8无干咳、乏力、胸闷，就诊于发热门诊，查血常规提示WBC3.89X109/ L，淋巴细胞计数28%冲性粒细胞70.5%，肝肾功能正常。入院前4d胸部CT提示感染性肺炎，病毒核酸检测阳性，诊断NCP，于2月15日收入本院(NCP某定点医院)。入院查体：体温37 t，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压142/101mmHg，血氧饱和度95%。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，双肺未闻及干湿啰音。患者既往体健，否认高血压病史，后复测血压正常范围。给予间断吸氧，接触保护性隔离，口服莫西沙星片、阿比多尔、连花清瘟胶囊。入院后第9天复查肝功能:ALT104u/L、AST59u/L、ALB31g/L，给予甘草酸二钱保肝，入院后第11天血压162/101mmHg，给予氨氯地平5mg Qd口服降压。后动态监测肝功能，监测血压变化，患者临床症状逐渐改善，复查血常规WBC6.57x109/L；肝功能ALT97u/L、AST53u/L、ALB34.2 g/L，血压波动126~138/68~86mmHg，继续口服保肝、降压药。复查咽拭子核酸检测阴性，肺CT：两肺炎症逐渐吸收。共住院27d患者病情好
转出院。
2护理
2.1严密监测病情
2.1.1总体情况新冠肺炎患者病情可能突然加重⑶，因此需严密监测病情。医护应密切配合，护士全面掌握患者病情，明确护理要点，予心电、呼吸、血压和血氧饱和度持续监测⑷，每4h
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(本文编辑：曹思军)
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