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合理用药要点包括对症、适时适量、合理途径、规避损害等。新冠肺炎主要药物是抗病毒药、抗菌药和糖皮质激素。
1.1抗病毒药
研究发现，COVID-19与SARS-CoV、MERS-CoV序列有40%～70%相似，与血管紧张素转化酶2（ACE2）蛋白相互作用的结构也和SARS-CoV相似[3]。关于抗病毒，目前方案建议试用α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔、利巴韦林和磷酸氯喹。
1.1.1 干扰素
干扰素能增强巨噬细胞的吞噬功能，提高淋巴细胞对靶细胞的毒性、增强天然杀伤细胞功能，从而对感染病毒的细胞产生强力杀伤作用，具有广谱抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用[4-5]。另有研究表明，早期足量使用α-干扰素能降低SARS、MERS的死亡率、缩短患者临床症状缓解时间，因此干扰素COVID-19具有潜在临床价值[6]。根据最新方案，α-干扰素成人推荐500万U或相当剂量，加灭菌注射用水2 ml，bid，雾化吸入，疗程不超过10 d。干扰素的常见不良反应有一过性低热、肌肉酸痛、恶心、呕吐等。 用药建议：①早期足量应用（建议确诊或出现症状10 d内），注意外周血细胞下降，特别是中性粒细胞和血小板；②α-干扰素能通过JAK-STAT信号通路下调肝细胞中CYP3A4的表达及活性，故联合使用主要依赖CYP3A代谢的药物时应保持警惕[7]；③α-干扰素可改变中枢肾上腺素、5-羟胺、阿片样物质和内分泌因子的分泌，诱导患者发生或加重抑郁，也可诱导胰岛β细胞自身免疫性损伤而诱发糖尿病，故对精神、血糖有异常或相关病史的老年患者要特别关注；④其为生物制品注射剂型且通过雾化吸入，故应避免超声雾化，可选用气动空气雾化，并关注患者气道反应。
1.1.2 洛匹那韦/利托那韦
洛匹那韦是广谱蛋白酶抑制药，主要通过阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，产生未成熟无感染力的病毒颗
粒而发挥抗毒作用，主要经CYP3A4代谢。利托那韦也是蛋白酶抑制剂，也是一种强效的CYP3A抑制剂，可抑制洛匹那韦的代谢，提高其血药浓度[8]。方案建议予洛匹那韦/利托那韦（每粒200 mg/50 mg），每次2粒，bid，疗程不超过10 d，该药耐受性好，量短期使用的主要不良反应是胃肠道反应，其他少见的有神经系统症状如头痛。
a356铝合金朝阳木化石用药建议：①高脂饮食下，该药胶囊和口服液制剂的峰浓度及浓度时间曲线下面积均显著升高，建议与食物同服以增加生物利用度，同时减少洛匹那韦的药动学变异，片剂可与或不与食物同服[9]；②利托那韦是CYP3A抑制剂，避免与主要依赖CYP3A代谢且窗较窄的药物联用，如辛伐他汀；③洛匹那韦主要经肝代谢，故建议对合并肝脏损害的患者适当予以护肝药；④洛匹那韦连续给药的谷浓度仅略高于最低有效浓度，需要按时服药[10]。⑤本品有导致糖尿病新发或恶化的可能，建议监测血糖。
1.1.3 阿比多尔
阿比多尔为广谱多靶点抗病毒药，通过抑制病毒与宿主细胞膜的融合，诱导机体产生内源性干扰素等来阻断病毒增殖，主要经CYP3A4代谢。方案建议200 mg/次，tid，疗程5～10 d。该药的不良反应主要有胃肠道症状、血清转氨酶升高等。
用药建议：①其对肝微粒体的UGT1A9和UGT2B7酶有抑制作用，尽量避免与经UGT1A9及UGT2B7
代谢的药物合用，如
老年慢性病患者新型冠状病毒肺炎的
合理用药建议及药学服务策略
杨会邦芳香胺
（南方科技大学医院药剂科，广东深圳 518000）
捕鼠弓
【摘要】老年慢性病患者作为新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP，简称新冠肺炎）疫情中的特殊体，在疫情防治过程中承受着更大的风险，合理、规范地使用药物对合并慢性病的老年新冠肺炎患者的及预后均有现实意义。本文总结了新冠肺炎老年慢性病患者的合理用药要点及药学服务策略，以期为临床诊疗提供参考。
【关键词】新型冠状病毒肺炎；老年慢性病患者；合理用药；药学服务策略
19 Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.1·综述·
齐多夫定或雌性激素类药物异丙酚、雌酮、异雌三醇等；②对有窦房结病变或心律失常相关疾病的老年患者应加强心电监测；
纳米金
③研究表明[11]，服药48 h内，38.9%的口服剂量从粪便排出，故粪便检测呈阳性的患者可优先试用。
因磷酸氯喹及利巴韦林的安全剂量与中毒剂量差值较小，易积蓄且副作用大，故不推荐老年慢性病患者使用。
1.2 抗菌药物
患者感染病毒后易致免疫功能紊乱，引发细菌、真菌感染，特别是重型、危重型患者及有慢性疾病的老年患者，故适时应用抗菌药是有必要的。根据抗菌药物临床应用指导原则，总结要点如下：①为避免盲目使用抗菌药物，对轻型和普通型的患者不推荐常规预防性使用抗菌药物，但继发细菌感染风险较高的或近期有抗菌药物史的伴有便秘的患者，可使用肠道微生态调节剂；②对细菌感染的轻型和普通型患者，推荐单用副作用相对较小的β-内酰胺类，或联合使用大环内酯类，也可单用呼吸喹诺酮类；③继发细菌感染风险高的重型和危重型患者，尤其是病程＞2周、近期有抗菌药史、行有创机械通气或体外膜肺氧合支持、同时使用糖皮质激素等，需密切关注患者体温波动，尽量完善病原学检查，结合多项指标综合判断。经验需覆盖常见肠杆菌科细菌、葡萄球菌和肠球菌，可选择β-内酰胺酶抑制剂复合物、碳青霉烯类，视情况加用万古霉素、利奈唑胺等，避免使用毒副作用较大的氨基糖苷类；④对进行有创，特别是病情重，病程长的患者，注意真菌感染的防治。
1.3 糖皮质激素
糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等作用，通过影响病毒侵袭后产生的“细胞因子风暴”而减轻损害保护机体。有研究表明，糖皮质激素在病毒性肺炎及继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的获益不明，尤其是对机体功能下降的老年慢性病患者，可导致继发感染、代谢紊乱、远期并发症及排毒时间延长等风险[12]。糖皮质激素的不良反应与剂量及疗程正相关，因其“允许作用”，重型、危重型患者可获得短期益处，建议酌情早中期短期（3～5 d）使用，且剂量不超过相当于甲泼尼龙2 mg/（kg·d）。对有高血压、糖尿病、3个月内消化道出血、使用免疫抑制等因素的患者慎用，确需使用的，应注意对血糖、血压的影响，并监测感染和出血指标。
2 药学服务策略
目前新冠肺炎的药物经验不足，积极将循证药学理念转化为临床药物实践有实际意义。一方面可以参照同属的SARS-CoV、MERS-CoV的毒理化资料，探索有潜在价值的药物，如老药新用的α-干扰素、阿比多尔。另一方面加强药物临床数据的收集及检索，进行药物综合评价，建立循证药学评估资料供临床参考。再者，开展药学线上服务功能，为慢病患者及疫情防控措施的实行提供药学支持。
疫情期间，覆盖所有患者的药学服务并不现实，应重点关注危重型患者、特殊体患者。对老年慢性疾病患者，药学服务侧重点如下。
2.1 合并心血管疾病
合并心血管疾病的老年患者，需关注药物的心脏损害作用。洛匹那韦/利托那韦可增加HMG-CoA还原酶抑制药的肌病发生风险，应避免与洛伐他汀、辛伐他汀等合用，可换用氟伐他汀、普伐他汀等；利托那韦、阿比多尔均是CYP3A4抑制剂，与如阿奇霉素、喹诺酮类、莫沙比利等联用时，可引起QT间期延长，导致房颤、心绞痛，甚至诱发心力衰竭，特别是合并基础心脏疾病、低血钾、缓慢性心律失常者，对于此类患者应禁止与上述药品联合使用。
2.2 合并肝功能不全
新冠肺炎对肝脏损害的数据，目前仅来自临床直接观察，原则是积极预防和及时干预。对老年慢性病新冠肺炎患者，肝损害主要来自两个方面，一是原药物，二是新冠肺炎抗病毒药。过程中，尽量选用主要经肾清除或代谢的品种，合理联合使用药物，适量使用保肝药物，必要时减量或停药。
2.3 合并肾功能不全
生理功能减退、自我修复能力下降是老年患者肾脏的特点。对老年慢性肾病合并新冠肺炎患者，特别是继发细菌、真菌感染者，需严密监测肾功能。抗病毒类药物主要由肝脏代谢，故无需调整剂量；抗
菌药物应避免万古霉素、氨基糖苷类等肾毒性大的药物。对于β-内酰胺类、碳青霉烯类等主要经肾排泄、可能导致肾损伤加重的药物，可根据肌酐清除率调整剂量。积极原发病，维持血压和血糖的平稳对肾脏也是一种保护。
3 小结
老年慢性病患者新冠肺炎的药物多为对症或经验，除了针对原发疾病的控制和，还要考虑新冠病毒对各个器官的冲击和损伤，以帮助患者顺利平稳渡过疫情。本文总结了老年慢性疾病患者新冠肺炎的合理用药要点及药学服务策略，以期为临床诊疗提供参考和帮助。
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