典型事故四：安徽中升药业有限公司“4·18”较大中毒事故 一、事故调查分析廖承志
（一）事故概要
1、事故简介
2012年4月18日19时30分左右，安徽中升药业有限公司二车间发生一起中毒事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失450余万元。 2、事故原因
（1）直接原因科学社会主义与国际共产主义运动
企业非法生产，用蒸汽对配料釜直接加热，致使固体光气在高温下分解成光气并发生泄漏，导致人员中毒死亡。 （2）间接原因
①企业安全管理存在漏洞。未依法办理安全设施“三同时”安全许可手续，不具备从事产品生产的安全生
产条件。
②企业安全教育培训不到位。未对职工进行有效培训，没有如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 ③企业防范救援工作不力。针对性的个体劳动防护用品和应急防护器材配置不到位。事故发生后，应急救援处置不力，该公司没有及时采取吸氧等有效救援措施，而让工人去打吊水输液，从而使伤者病情加重并错失了最佳救援时机。（二）基本情况
1、事故有关单位情况
安徽中升药业有限公司属天津中升集团下属的全资子公司，位于池州市东至县香隅化工园区。该公司成立于2007年8月，为有限责任公司，公司占地面积86亩，注册资本1800万元，法定代表人为董某，企业现有员工118人。该公司设立了安全环保部，具体负责公司安全环保工作，配备了5名专职安全员负责日常安全监督检查管理工作；制定了总经理安全生产责任制、安全环保部责任制等在内的共15项安全生产责任制度，及安全生产管理制度和岗位操作规程；定期进行安全检查及隐患排查治理，专职安全员每日负责公司安全检查工作并有台账记录；对新进员工进行了“三级教育”，但工作开展不够细致，生产场所危险性因素没有详细告知员工；制定了危险化学品应急救援预案并备案；该公司一车间
年产500吨对氨基苯胂酸生产工艺系统按规定程序于2010年3月16日取得省安全监管局颁发的危险化学品安全生产许可证。2011年12月公司完成了三级安全生产标准化达标创建工作。
事故发生在二车间，原设计为年产10吨a-溴代对羟基苯乙酮生产线，设备装置于2011年底安装完工，由于产品市场原因尚未进行试生产。2012年3月，该公司因急于生产尼卡巴嗪产品送检以争取早日获得农业部许可批件，在未向任何部门报告、未经安全许可，无正规设计、施工方案的情况下，自行决定对二车间a-溴代对羟基苯乙酮生产工艺装置系统进行改造，增加了固体光气配料釜等装置。2012年4月8日-10日，按照公司安排，副总经理王某组织人员进行第一次试制尼卡巴嗪。由于生产的产品质量不能满足要求，4月11-17日该公司再次对该生产工艺装置系统进行改造调整。4月18日该公司在进行第二次试制尼卡巴嗪送检样品时发生了中毒事故。
（三）事故发生时间序列
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（四）事故损失情况
事故造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失450余万元。
图1 三层平台固光配料釜
图2 三层平台固光配料釜
图3 蒸汽阀门
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
①用蒸汽对配料釜直接加热，致使固体光气在高温下分解成光气并发生泄漏；
②企业非法生产，且生产装置、生产工艺存在安全隐患。
2、间接原因分析
①企业安全管理存在漏洞。未依法办理安全设施“三同时”安全许可手续，不具备从事产品生产的安全生产条件。
②企业安全教育培训不到位。未对职工进行有效培训，没有如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
③企业防范救援工作不力。针对性的个体劳动防护用品和应急防护器材配置不到位。事故发生后，应急救援处置不力，该公司没有及时采取吸氧等有效救援措施，而让工人去打吊水输液，从而使伤者病情加重并错失了最佳救援时机。
高密度沉淀池二、事故应急处置
事故发生后，副总经理王某叫人拨打120，并带上防毒面具进入现场检查有无滞留人员。此时，何某（子）伤情较重，公司随即安排面包车将其送往医院，途中遇见县医院120救护车，120救护车将何某（子）送至安庆石化医院。21时20分左右，安庆石化医院对何某（子）进行抢救，约20分钟后，何某（子）因抢救无效死亡。现场其他5人感觉有不同程度不适，陆续去华尔泰公司医务室挂吊水输液。2
2时左右，慈某、吴某伤情严重。副总经理王某即安排车辆将二人送往安庆石化医院，随后将事故情况电话报告董事长（总经理）董某（此时董某人在北京）。23时左右，董某通过电话将事故情况向东至县香隅化工园安监分局报告，第二天从北京赶回。园区安监分局局长都某接报后立即上报园区管委会主要负责人和东至县安全监管局，并立即赶赴现场查看情况。东至县政府、市安全监管局主要领导和分管领导接报后，立即赶赴现场。19日上午10时30分，慈某经抢救无效死亡；4月28日上午8时，重伤患者吴某医治无效死亡。
幸福在2010
麦肯锡三、反思与建议
1、安徽中升药业有限公司要认真吸取“7·12”事故教训，严格执行《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全监督管理办法》、国家安全监管总局《危险化学品建设项目安全管理规定》等安全生产法律法规规章，立即拆除
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