“4·15”重大着火中毒事故调查报告2019年4月15日15时10分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药 原电池电动势的测定
有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤、直接经济损失1867万元。事故发生后，国务院、应急管理部和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理刘鹤、国务委员王勇、应急管理部党组书记黄明、省委书记刘家义、省长龚正等领导同志分别作出批示指示，要求全力做好事故处置和伤员救治工作，尽快查明原因，依法严肃问责，全面排查整治风险隐患，严防同类事故发生。国务院安委会下发了《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2019〕3号），对该起事故查处实行挂牌督办。应急管理部迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查工作。省应急管理厅等部门立即派出工作组，指导、协助事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。 依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府4月15日批准成立了由省应急管理厅牵头的济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故调查组，省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省住房和城乡建设厅、辽宁省应急管理厅和济南市政府派员参加。事故调查组下设技术
组、管理组、综合组，同时邀请化工安全专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。
省纪委省监委高度重视，及时成立了济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大事故专门工作组，派员提前介入，参加事故调查组有关会议，根据事故调查组移交的线索材料，经过深入调查，依规依纪对相关责任人提出了党纪政务处置意见。
现将有关情况报告如下：
一、事故企业及相关情况
（一）齐鲁天和惠世制药有限公司基本情况
齐鲁天和惠世制药有限公司（以下简称天和公司）成立于2006年，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；：济南市历城区董家镇849号；注册资本61250万元，固定资产13.8亿元，现有员工2360人，法定代表人李保勇。公司内设4个化学合成车间、1个回收车间和6个冻干车间，以及6
个生产辅助部门。
天和公司主要生产抗生素类原料药、抗肿瘤类原料药、心脑血管类原料药、精神系统类原料药、β-内酰胺类原料药、制剂以及药用中间体。主要产品有他唑巴坦、羟基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑仑、硫酸阿米卡星等。其中，一车间生产硫酸阿米卡星的副产物六甲基二硅醚，属于危险化学品。《安全生产许可证》编号：鲁WH安许证字〔2018〕010192；许可范围：六甲基二硅醚1080吨/年；有效期至2019年9月
28日。
1.事故车间基本情况：事故发生在四车间地下室，正在进行-15℃冷媒系统管道改造；事故发生时，四车间正常生产。
（1）车间建设情况。四车间为冻干无菌车间，建设时的登记备案名称为冻干车间GMP扩产改造项目，2008年1月建成投产。生产“邦达”（哌拉西林钠/他唑巴坦钠）冻干原粉20吨/年、冻干制剂6200万支/年（1.125g/支）。设计单位：山东省医药工业设计院；施工单位：江苏省建工集团有限公司；监理单位：济南市历城区建设工程监理服务中心。2006年11月15日取得济南市发展和改革委员会颁发的《建设项目登记备案证明》（济发改工交备〔2006〕53号）；2006年11月16日取得济南市历城区建设委员会颁发的《建设工程规划许可证》（〔2006〕年第0902号）；2008年1月7日由济南市公安消
防分局出具《消防验收合格意见书》（济公消（建验）字〔2008〕第00017号）；2010年12月31日取得济南市环境保护局出具的验收意见（济环建验〔2010〕51号）。
（2）生产工艺简述。将哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氢钠加入反应罐内在低温下进行成盐反应，配置成溶液；溶液经除菌过滤，灌装至冻干盘，在冻干机内进行冻干，冻干完毕后整粒，真空转移至混粉机，经混粉后使用自动分装机分装入铝桶（冻干原粉）/玻璃瓶（冻干制剂）。
反应罐夹套使用的冷媒为-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入缓蚀剂等添加剂，起到防腐蚀、防结垢等作用，循环使用，定期补加。
2.管道改造基本情况：管道改造位于四车间地下室，为负一层，主要分走廊、外室、内室三个区域，总面积约1370㎡，内室约1500886㎡,。从车间外南侧地坪沿楼梯向下进入地下室，通过宽2.4m、长15m的南北向走廊进入外室，布置有循环水泵、制冷机、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等设备；再向东通过一道内门进入内室，布置有冷媒槽、清水槽、循环水槽、低浓水槽、冷媒泵等，设备及管道较多。事故发生时的作业区域为地下室的内室。 为解决现有两台冷媒槽（1号、2号，-15℃冷媒）长时间运行后出现的渗漏问题，天和公司拟对-15℃冷媒系统进行管道改造，把2号清水槽与1号、2号冷媒槽互换使用功能。改造实施内容包括3台立式离心泵移位、相应管道移位焊接、水箱及管道保温，不涉及压力管道。项目预算45000元。
该次管道改造已履行《天和公司技改零修项目申请流程（50万以下）》；2019年4月12日，公司技改处下发《天和公司零活工程派工单》，计划完成时间2019年4月20日，施工单位为信邦建设集团有限公司。
为补充缓蚀剂等添加剂，天和公司购入朝阳光达化工有限公司生产的208袋LMZ 冷媒增效剂（袋装、25kg/袋，购货发票及采购合同中名称为乙二醇冷热媒抗蚀剂，作为添加剂应用于冷却系统缓蚀，企业员工日常称之为冷媒缓蚀剂），其中48袋由四车间领用后放置在四车间南侧与六车间之间的过道内。2019年春节前，四车间副主任组织员工将冷媒增效剂搬运到地下室内室，放置在1号、2号冷媒槽附近的塑料托盘上。
（二）信邦建设集团有限公司基本情况比利时FNC
信邦建设集团有限公司（以下简称信邦公司）成立于1993年3月16日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；：泰安市肥城市仪阳街道办事处仪兴街6号；法定代表人苗庆明，注册资本15000万元，安全生产许可证有效期至2019年10月25日。具有机电工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、石油化工工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级等资质。公司代表人孔凡强于2019年1月1日与天和公司签订《承包商EHS管理协议书》，天和公司2019年1月18日制定的《安装承包商分配方案》中明确：信邦公司为2018年引进的新承包商，负责无菌车间和处室部门50万以下的一般项目和零修项目的施工。
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2019年2月13日、15日、25日、3月13日，天和公司对包括信邦公司人员在内的外来施工人员进行了安全管理制度及高危作业管理培训，并考核合格。事故中死亡的7名外来施工人员中，有1人未参加培训考核。
（三）朝阳光达化工有限公司基本情况
LMZ冷媒增效剂供应商为朝阳光达化工有限公司（以下简称光达公司），成立于2007年8月24日，登记住所：辽宁省朝阳市龙城区文化路五段97号（生产场所：柳城镇拉拉屯村）；法定代表人白松泉，注册资本2162.2万元。经营范围：LM系列冰河冷媒（主要成分为乙醇）、玻璃水、防冻液制造；制冷系统工程设计、安装、改造；过滤净化工程设计、安装、调试；过滤净化材料及设备设计、制造、销售。锂电池制造；锂电池电解液制造；复合过滤膜（板）制造。具有危险化学品《安全生产许可证》，编号：（辽）WH安许证字〔2018〕0944；许可范围：LM系列冰河冷媒；有效期至2021年8月23日。
2018年9月18日，天和公司与光达公司签订《采购合同》。光达公司于2018年11月1日将208袋LMZ冷媒增效剂送到天和公司办理入库手续。从2014年12月12日始至本次事故发生前，天和公司未从其它厂家购买该类物质。光达公司按合同约定送货到天和公司时，未提供LMZ冷媒增效剂的化学品安全技术说明书、安全标签等。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年4月15日，天和公司安排对四车间地下室-15℃冷媒管道系统进行改造。
上午8点30分左右，公司技改处安排信邦公司施工负责人姬国忠带领施工人员到达四车间地下室。携带工器具主要有临时用电配电箱一个、便携式小型电焊机两台、手持式电动切割机两台、冲击电钻一台，、以及扳手、钳子、锤头等。8点50分左右，四车间副主任王云重、自动化控制工程师刘明鹏到现场，向姬国忠等施工人员口头交代具体改造工作，之后，王云重、刘明鹏、姬国忠陆续离开现场。9点左右，四车间工段长李建全填写二级动火证和临时用电许可证，二级动火证经四车间主持工作的副主任杲鑫签署批准人后，四车间安全员徐淑坤通知公司EHS办公室主管人员赵志明一同进行现场审核确认。李建全四车间电工王桂田办理临时用电许可证，王桂田于9点10分左右确认现场条件后签字；李建全王云重签字批准后，把一式三联临时用电许可证交给四车间安排的施工作业监护人孙希利。9点30分左右，赵志明来到现场查看，签署动火票后，将一式三联动火票交与四车间安全员徐淑坤后离开，之后，徐淑坤将动火票交给监护人孙希利。赵志明走后，王桂田为施工队办理临时用电接线取电，施工人员开始进行
拆卸法兰、切割管道等作业。11点30分左右，施工人员离开施工现场去吃饭。
下午13点20分左右，施工人员返回施工现场。13点30分左右，刘明鹏和车间工段长王界朋到现场再次口头交代施工方案，稍后分别离开。15点左右，刘明鹏来到地下室了解改造施工情况，7名施工人员在内室作业，四车间监护人孙希利在场，四车间维修班高星坤、王桂田2人在内室循环水箱南侧进行引风机风道维护作业，四车间操作工赵锡盛在内室门口附近清理地面积水。随后，姬国忠也来到作业现场。15点10分左右，刘明鹏和姬国忠在转身离开地下室内室时，听见作业区域有异常声音，刘明鹏和赵锡盛看到堆放冷媒增效剂的位置上方冒出火光，随即产生爆燃，黄烟雾迅速弥漫。刘明鹏、赵锡盛、姬国忠三人因现场烟雾大、气味呛，跑出地下室。
刘明鹏跑出地下室后，立即打电话向四车间副主任王云重报告，企业立即组织应急救援。
（二）应急处置情况
王云重接报后，立即报告四车间主持工作的副主任杲鑫，杲鑫立即报告公司EHS办公室副主任郑亮，并安排人员到其它车间调用正压式空气呼吸器和拨打120急救电话，开始实施救援。郑亮即刻报告公司安全总监陈明，陈明报告公司总经理李保勇，李保勇向历城区应急管理局报告事故情况。
王云重安排人员启动另两台地下室抽风机（施工作业时启动了一台）。郑亮和生产部副总监曲景静以及公司领导褚杰、赵旭东、陈明等陆续赶到现场，公司消防队也带着正压式空气呼吸器赶到现场。王云重、王界朋、郑亮等人佩戴正压式空气呼吸器、身绑绳索进入作业区域救援。进入作业区域只见浓
烟未见明火，现场烟雾浓重，可见度差，救援人员边搜救人员边喷水降温、稀释烟气。15点40分左右救出第一个人，15点50分左右第一批120救护车赶到。救援后期，随着地下室烟雾变小，因部分正压式空气呼吸器现场使用后气压不足，部分救援接应人员佩戴普通防护面具进入地下室参与救援。16点半16点30分左右，第十人被搜救出来。16点40分左右，事故现场基本处置完毕，现场存放的48袋LMZ冷媒增效剂及其底部塑料托盘全部烧毁，燃烧过程中引燃或烤焦了部分室内电缆、管道及设备保温层。
接到报告后，省委、省政府主要领导同志等立即作出批示指示，龚正省长和王书坚、刘强副省长立即赶赴事故现场指导救援工作。济南市委、市政府及历城区主要领导同志也立即赶到事故现场，启动应急预案，现场成立了由市委书记王忠林、市长孙述涛任组长的事故处置领导小组，下设医疗救护、环境监测、善后处置、舆情引导等七个专项工作组，有力有序做好事故处置各项工作。应急管理部危化司张兴林副司长一行连夜赶到事故现场，协调指导事故救援和调查工作。
此次事故应急救援，共投入公安干警、医护人员等340余人，调动车辆60余台，出动救护车10车次，消防车3辆。被陆续搜救出来的10人中，8人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。12名搜救人员因烟雾熏呛受伤送医院，截至4月22日全部康复出院。经环保部门连续7天监测，事故对周边环境未造成影响，4月22日后停止监测。
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三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡：本次事故共造成10人死亡、12人受伤。死亡人员包括天和公司
的王桂田、高星坤、孙希利等3名职工和信邦公司的孔强、刘刚、王传来、苑咸峰、刘宝、夏庆谦、吕传礼等7名施工人员。
（二）经济损失：本次事故共造成直接经济损失1867万元。
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
手机回收系统天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场的堆放的冷媒增效剂（主要成份是为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。
经现场勘察、模拟验证和论证分析，事故发生前，地下室管道改造作业采取了焊接、切割等方式，电焊或切割产生的焊渣或火花是造成本次事故的点火源。当焊渣或火花跌落或喷溅到现场的堆放的冷媒增效剂上时，首先引发了冷媒增效剂中氧化剂亚硝酸钠和具有还原性的苯并三氮唑、苯甲酸钠之间的氧化还原反应，释放出大量热能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体；继而引发苯并三氮唑和苯甲酸钠在空气存在下的燃烧、亚硝酸钠的热分解等一系列反应，也释放出大量热能和氮氧化物、一氧化
碳等有毒有害气体；剧烈反应产生的热量来不及释放，导致冷媒增效剂物料温度迅速升高并熔融、反应急剧加速产生爆燃。伴随氮氧化物、一氧化碳等有毒有害气体大量生成并在有限空间内快速聚集，有限空间内的氧气参与燃烧反应而迅速减少，造成现场作业人员中毒窒息死亡。
经检测检验，LMZ冷媒增效剂成分为：亚硝酸钠89.1%、苯甲酸钠2.5%、苯并三氮唑6.3%、水分1.7%；为危险化学品。经测算，事故现场存放48袋冷媒增效剂，25Kg/袋，共计1200Kg，仅计算亚硝酸钠反应和分解，可放出氮氧化物713Kg（折合二氧化氮），地下室内二氧化氮平均浓度可达327371mg/m³，远高于其直接致害浓度96mg/m³、燃烧地点周边浓度更高，短时间接触容许浓度10mg/m³，这是导致10名现场施工及监护人员死亡、12名参与救援人员中毒呛伤的原因。
（二）间接原因
1.天和公司未深刻吸取以前事故教训，未落实安全生产主体责任。
（1）风险辨识及管控措施不到位。未严格按照《安全生产风险分级管控体系通则》（DB37/T2882-2016）和《生产安全事故隐患排查治理体系通则》（DB37/T2883-2016）开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理，特别是对动火作业没有按标准判定风险等级，四车间动火作业风险分级管控JHA记录表中，将动火风险全部判定为低风险。未按照《安全生产法》第二十六条的规定，对采购的LMZ冷媒增效剂，进一步跟踪索要相关资料、了解新材料的组分及其危险性。风险管控措施不落实，负责对
此次动火作业现场审核确认及审批的相关人员，未对作业现场存放的LMZ冷媒增效剂进行风险辨识，未督促现场作业人员及时移除或采取隔离措施。
（2）对特殊作业安全管理不到位。未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)，票证管理混乱，未按规定存放动火和临时用电特殊作业票证，未按公司制度在车间公告展板展示；受限空间管理未结合现场情况的变化重新进行辨识，
未将作业条件发生变化的地下室纳入受限空间管理，未办理受限空间作业票证；作业前风险分析、现场确认环节存在重大缺陷，没有识别出施工作业现场存放的48袋LMZ冷媒增效剂的风险危害因素；动火作业审批把关不严，安全措施落实不到位，在未采取LMZ 冷媒增效剂移除或隔离防护措施前（仅在动火作业票证中划掉电焊机作业，实际上切割也属于动火作业），违规将动火作业票证交给现场监护人、作业人，形成事实上的审批。
（3）对改造项目管理不规范。负责技术改造零星维修项目的技改部门没有制定规范的施工方案和安全作业方案，以任务派工单代替施工方案，该次施工即既未履行变更管理手续，又无书面材料和正规设计图纸。在管道改造作业的同时，四车间维修班高星坤、王桂田2人在四车间地下室循环水箱南侧进行引风机风道维护作业，未明确相关要求、制定相关安全防护措施。
（4）对外包施工队伍管理不到位。对外来承包施工队伍安全生产条件和资质审查把关不严，日常管
东方论坛网理不到位。施工前培训考核缺少动火、临时用电、受限空间作业等重要内容，本次事故遇难人员中有1名外来施工人员未接受安全教育培训，现场监护人员没有发现并阻止其进入施工现场。施工队伍进入作业现场前，未对施工作业人员进行作业前的安全技术交底和安全培训教育。
（5）事故应急处置能力不足。未编制本次管道改造作业的应急救援处置方案；企业部分救援人员自我保护意识不强，进入事故现场时佩戴空气呼吸器不规范，在不了解事故现场毒性的情况下，转移遇难人员时曾摘下呼吸器请求增加人手，导致12名救援人员中毒呛伤。
（6）未深刻汲取以往事故教训，事故防范和整改措施落实不到位。该企业2015年至2016年连续发生了3起火灾爆炸事故，2015年“4.30”环合反应釜爆燃事故暴露出企业对设备构造和风险分析不到位、出现危险因素盲点等问题；2016年“8.16”五车间火灾事故暴露出动火作业许可证审批不符合规范要求、车间作业票证和现场管理不严格、外来施工人员携带非防爆工具进行切割作业、没有尽到对外来施工队伍管理的职责等问题；2016年“10.10”废水回收车间爆炸事故暴露企业存在风险辨识不到位、建设项目管理混乱、变更管理不严格、操作规程不完善、异常工况处置能力差等问题。本次事故发生原因依然涉及上述问题，暴露出企业安全意识淡薄、整改落实不彻底，制度执行不到位，导致同类事故重复发生。
2.信邦公司安全生产主体责任不落实。
（1）严重违章作业。施工人员违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB 30871-2014)要求，未落实现场作业安全条件，在未对可燃易燃物采取移除或隔离防护措施的情况下，违章动火作业；未制定安全作业方案和应急预案，施工现场未按规定配备应急防护器材；擅自增加现场作业人员数量，导致事故伤亡人员增加。
（2）安全教育不到位。未严格按照《安全生产法》第二十五条规定开展安全教育培训，未对项目负责人、项目经理和施工人员实行全员培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；以取得相关资格证书代替对公司安全员培训，以建设单位进行进场安全培训代替公司的安全培训；对项目部聘用人员以考代培，未开展公司级安全教育。
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