CCLG-ALL 2008方案变更指南
（试行）
合成氨催化剂一、总原则：
1．在把握用药指征的前提下，做好用药前机体调整很关键（如清除、控制感染，必要时输血等），争取开始每一个疗程后尽量不变更方案、药物和给药时间。
2．各成员单位应根据本院的经验，并参考以下指南实施CCLG-ALL 2008方案。
3．本指南仅供各成员单位主任掌握及使用。
二、诱导缓解（VDLD）
（1）VDLD：
全部停用：视患儿具体情况而定，首先考虑停用DNR。如存在抗生素不能控制的败血症、休
克、多脏器衰竭，一般情况差，则全部停用。
措施：停药后权衡利弊，积极寻感染灶，并及早补上。
（2）VCR：停用指征为严重末梢神经炎。
（3）DEX：激素可导致溃疡病发生，应予H2受体阻滞剂如西咪替丁、甲氰咪呱、雷咪替丁预防。如果出现持续腹痛，需予质子泵抑制剂如洛赛克。 （4）L-Asp：
停用指征：①出现急腹症的临床表现及腹部B超/CT证实为胰腺炎。
②过敏性休克。
慎用：①高血糖（可限用糖或予胰岛素）。
②凝血障碍、FIB低，补血浆。
③血脂肪酶/血淀粉酶升高。
（5）DNR：（常规进行ECG和超声心动图检查）
此疗程发生DNR严重心脏毒性少见。如怀疑心脏异常与白血病浸润有关，则可不停用；仅ECG异常，心律慢或快，需慎用（边保心，边观察）。
措施：可在延迟强化时补1剂DNR（如还缺1～2剂也不再补）。
2．第15天、第33天骨穿问题：
（1）第15天骨髓形态学检查很重要，即使骨髓液稀释，也应分类、报告；如第33天骨髓增生减低，可延至第36天进行，必要时进行骨髓活检（活检报告应为定量结果）。
（2）为使第15骨穿检查结果具有统一性和可比性，应在第15天先作骨穿，再给予第15天的VCR、DNR、L-Asp。
三、早期强化（CAM）
1．用药指征：第33天骨髓达到完全缓解，并且
（1）用CAM指标：一般状况良好；无严重感染；血像恢复中（白细胞≥2.0×109/L；ANC≥0.5×109/L；血小板≥50×109/L）。最多推迟1周左右开始CAM，一般不超过40天。
（2）用Ara-C指标：白细胞≥0.5×109/L；血小板≥30 ×109/L。给予Ara-C后最好不要中断。
2. 停用指征：发热伴严重感染，白细胞≤0.5×109/L，血小板≤30×109/L时，同时停Ara-C＋6MP。
3．措施：
（1）在感染得到控制后Ara-C＋6MP同时补。
（2）使6MP累积剂量达到840 mg/m2 (14×60 mg/m2)。
（3）血尿或尿痛提示出血性膀胱炎（但发生率低），需加强利尿措施（液量4500-5000 ml/m2/24h，速尿0.5-1mg/kg静推q4-6h，给镇痛药，必要时再给Mesna）。
四、巩固（HD-MTX）
1．用药指征：CAM结束后约2周，达到以下条件开始巩固：
（1）无严重感染；
（2）肝肾功能：肌酐/肌酐清除率正常；肝功能ALT或/和AST ≤10倍正常值；总胆红素≤3倍正常值；
（3）血像呈上升趋势：白细胞≥1.5 ×109/L；粒细胞≥0.5 ×109/L；血小板≥50 ×109/L。
2．HD-MTX
（1）HD-MTX应按时应用，每2周1次。
（2）毒性反应：密切监测患者的临床指征，尤其少尿/无尿、高血压、水肿、体重增加、呕吐、意识错乱、视力模糊、血肌酐明显升高等都提示MTX清除缓慢。出现以上情况需立即检测MTX血浓度，并采取措施（加强水化、碱化，保证出入量平衡，监测生命体征和血常规，足量CF解救）。
（3）措施：出现严重肾功能损伤或排泄迟缓（发生率很低，主要出现在HD-MTX 5g/m
2时），下次HD-MTX在非T-ALL患儿可改为2 g/m2。
3．6MP：在此期间尽量用。白细胞≤1×109/L，血小板≤50×109/L时停药；白细胞1～2×109/L，血小板≥50×109/L用半量；白细胞＞2×109/L，血小板≥50×109/L用全量。
五、延迟强化（DI/a→DI/氰酸酯树脂b）：
（一）延迟强化：DI/a
1．DI/a用药指症：巩固结束后约2周，达到下列条件开始DI/a：
（1）无严重感染；
（2）血像呈上升趋势：白细胞≥2.5 ×109/L；粒细胞≥1 ×109/L；血小板≥100 ×109/L；
（3）需监测血糖/尿糖。
DI/a中出现发热、粒缺伴严重感染，不得不停用时，L-Asp和DOXO一起停用，可酌情在第21天后补用L-Asp和DOXO。
2．VCR：有可能引起严重的神经病变，或抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），这些情况很少发生。
3．Dex:
（1）激素引起的高血糖并不少见，尤其是同时使用L-Asp，因而在DI/a期因激素引起高血糖，可限制糖液，必要时可用胰岛素，并且这不是使用Dex的禁忌症。
恩丹西酮（2）激素导致溃疡病发生的风险增大，可予H2受体阻滞剂预防。如果出现腹痛，对症处理，可予胃粘膜保护剂。
（3）如出现体重增加/液体潴留，或伴有高血压，可使用抗高血压药物。激素引起的精神改变常见有欣快感、烦躁和抑郁，可对症处理，请精神科医师会诊。如有严重的精神病症状，下一疗程VDLD中Dex酌情减量。
4．L-Asp：
L-Asp皮试：按不同L-Asp药品说明书执行。
停用指征：（1）急腹症及腹部B超/CT证实发生胰腺炎。
（2）既往有L-Asp引起胰腺炎史。
慎用：（1）既往L-Asp过敏反应。
（2）高血糖（可限糖或用胰岛素）。
（3）FIB低，可补血浆。
（4）仅血脂肪酶/淀粉酶升高。
注意：如果发生变态反应，在抗组胺药和/或激素的使用下继续使用相同的L-Asp制剂是不可取的，因为抗体的形成会导致其失去药效。在国内尚无其他产品替代，故停用L-Asp，也不增加其它药物的使用或剂量。
5．DOXO（常规进行ECG和超声心动图检查）
停用：严重心脏毒性，如出现心功能不全的临床症状，短轴缩短率(SF) < 30%或射血分数(EF)< 50%，需在专科医师会诊后决定是否停用。
慎用：仅EKG异常，心律慢或快（边保心，边观察）。
措施：诱导中停用的DNR可在次疗程中补1剂DOXO。
（二）延迟强化：DI/b安徽新长江投资集团
1．用DI/b用药指征：
（1）用CAM指标：一般状况良好；无严重感染；血像恢复中（白细胞≥0.5 ×109/L；血小板≥30 ×109/L）。
（2）用Ara-C指标：白细胞≥0.5×109/L；血小板≥ 30 ×109/L，给予Ara-C后最好不要中断。
2. 停用：发热伴白细胞≤0.5×109/L；血小板≤30 ×109/L时，同时停Ara-C＋6MP。
3．措施：
（1）在感染得到控制后Ara-C＋6MP同时补。
（2）使6MP累积剂量达到840 mg/m2 (14×60 mg/m2)。
六、高危巩固HR：
1．用药指症：达到以下条件开始HR巩固：
（1）一般情况良好；无严重感染；无粘膜炎。
（2）无重要器官功能异常：肌酐/肌酐清除率正常；ALT和/或AST≤10倍正常值；胆红素≤3倍正常值。
（3）血像恢复中：粒细胞和血小板计数呈上升趋势；粒细胞≥0.5×109/L；血小板≥50×109/L。
2．HR-1’中HD-Ara-C：
（1）角膜结膜炎预防从第5天起使用激素眼膏2天，预防角膜结膜炎。
（2）预防神经毒性（很少发生）：可用大剂量维生素B6：150mg/m2，iv/po，q12h×2天
（第5天起）。
（3）停用Ara-C指征：用Ara-C期间注意观察神经毒性的症状，如出现眼球震颤和/或共济失调，需立即停药。如果这些症状未能消失，或再次输注后又复出现，则不能再使用Ara-C，否则会导致浦肯野氏细胞的不可逆损伤。
3．HD L-Asp：25000u/m2/d，多次应用对高危患儿疗效好，如出现过敏反应，则不再使用，也不用其它药物代替。
七、维持
1．用药指征：达到以下条件开始维持：
（1）一般情况良好；无严重感染；
（2）血像呈上升趋势，白细胞≥1 ×109/L；粒细胞≥0.2×109/L；血小板≥50 ×109/L。
2．维持期间每1－2周检查1次血常规，最好在给MTX的同一天进行检查。
3．6-MP和MTX的剂量调整：
（1）根据WBC计数及分类加以调整，一般WBC维持在2～3克氏锥虫×109/L，ANC>1×109/L。
（2）如骨髓抑制尚未恢复，可使用50%的推荐剂量，在以后的中再加以调整。
根据WBC计数及分类调整维持中6-MP/MTX的剂量
WBC | ＜1×109/L | 1-2×109/L | ＞2-3×109/L | ＞3×109/L |
Neutrophils | ＜0.5 | 0.5-1.0 | ＞1.0 | ＞1.0 |
6-MP/MTX剂量(%) | 0 | 50 | 100 | up to 150 |
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4．下列情况暂时中断维持：
（1）感染
FANPN（2）肝脏损伤：ALT和/或AST≥10倍正常值；胆红素≥3倍正常值。
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