性 别 | 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ | 出生日期 | □□□□ □□ □□ | |||||||||||
身份证号 | 工作单位 | |||||||||||||
本人电话 | 联系人姓名 | 联系人电话 | ||||||||||||
常住类型 | 1户籍 2非户籍 □ | 民 族 | 1汉族 2少数民族 □ | |||||||||||
血 型 | 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ | |||||||||||||
文化程度 | 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ | |||||||||||||
职 业 | 1国家机关、党组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ | |||||||||||||
婚姻状况 | 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 | □ | ||||||||||||
医疗费用 支付方式 | 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 | □/□/□ | ||||||||||||
药物过敏史 | 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 | □/□/□/□ | ||||||||||||
暴 露 史 | 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 | □/□/□ | ||||||||||||
既 往 史 | 疾病 | 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 | ||||||||||||
手 术 | 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 | □ | ||||||||||||
外 伤 | 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 | □ | ||||||||||||
输 血 | 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 | □ | ||||||||||||
家 族 史 | 父 亲 | □/□/□/□/□/□ | 母 亲 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||
兄弟妹 | □/□/□/□/□/□ | 子 女 | □/□/□/□/□/□ | |||||||||||
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 | ||||||||||||||
遗传病史 | 1无 2有：疾病名称 □ | |||||||||||||
残疾情况 | 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 岩石破碎劈裂机夫气预报肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8上海银河宾馆其他残疾 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||||
生活环境* | 厨房排风设施 | 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 | □ | alexa|||||||||||
燃料类型 | 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 | □ | ||||||||||||
饮水 | 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 | □ | ||||||||||||
厕所 | 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 | □ | ||||||||||||
禽畜栏 | 1单设 2室内 3室外 | □ | ||||||||||||
监护人姓名 | 与患者关系 | ||||||||
监护人住址 | 监护人电话 | ||||||||
辖区村（居）委会联系人、电话 | |||||||||
知情同意 | 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 | □ | |||||||
初次发病时间 | 年 月 日 | ||||||||
既往主要症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | ||||||||
既往情况 | 门诊 | 1未治 2间断门诊 3连续门诊 □ 首次抗精神病药时间 年 月 日 | |||||||
住院 | 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 | ||||||||
目前诊断情况 | 诊断 确诊医院 确诊日期 | ||||||||
最近一次 效果 | 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ | ||||||||
患病对家庭 社会的影响 | 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 ca1110 | ||||||||
关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ | ||||||||
经济状况 | 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ | ||||||||
专科医生的意见(如果有请记录) | |||||||||
填表日期 | 年 月 日 | 医 生 签 字 | |||||||
职业 | 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 | □ |
文化程度 | 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 | □ |
两系三代 重性精神疾病家族史 | 0 无 1 有 9 不详 | □ |
是否为686项目管理患者 | 0 否 1 是 | □ |
进入686项目时间 | 年 月 日 | |
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 | ||
随访日期 | 年 月 日 | |||||||
危险性 | 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） | □ | ||||||
目前症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||
自知力 | 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 | □ | ||||||
睡眠情况 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
饮食情况 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
社会 功能 情况 | 个人生活料理 | 1良好 2一般 3较差 | □ | |||||
家务劳动 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
生产劳动及工作 | 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 | □ | ||||||
学习能力 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
社会人际交往 | 1良好 2一般 3较差 | □ | ||||||
患病对家庭 社会的影响 | 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 | |||||||
关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 | □ | ||||||
住院情况 | 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 | □ | ||||||
实验室检查 | 1无 2有 | □ | ||||||
服药依从性 | 1规律 2间断 3不服药 | □ | ||||||
药物不良反应 | 1无 2有 | □ | ||||||
效果 | 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 | □ | ||||||
是否转诊 | 1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： | □ | ||||||
用药情况 | 药物1： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | |||||
药物2： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | ||||||
药物3： | 用法：每日(月) 次 | 每次剂量 mg | ||||||
康复措施 | 大型圆形水池模板施工视频1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 | |||||||
□/□/□/□ | ||||||||
本次随访分类 | 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 | □ | ||||||
下次随访日期 | 年 月 日 | 随访医生签名 | ||||||
本文发布于:2024-09-21 01:37:39，感谢您对本站的认可！
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