严重精神障碍患者报告卡(2019最新)

社会经济

卡片编号			患者来源		1门诊 2住院 □
患者姓名		性别	1男 2内阁制女 □		出生日期		年　月　日
身份证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族	1汉族 2少数民族　□				户别		1城镇 2农村 □
监护人姓名					与患者关系
户籍地	省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 　乡镇 (街道) 村（居)委员会　（详至门牌号）
现住址	省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 　乡镇 (街道) 村（居)委员会　（详至门牌号）
文化程度	1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □
婚姻状况	1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □
就业情况	1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □
两系三代严重精神障碍家族史	1 有 2 无 9 不详 □			初次发病时间		年月日
是否已进行抗精神病药物	1否 2是 □			首次抗精神病药物时间		年月日
既往住院情况	曾住精神专科医院/综合医院精神科次			既往关锁情况		1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
既往危险行为	俊余 1 已发生危害他人安全的行为 2 存在危害他人安全的危险 3 已发生自杀自伤行为 4 存在自杀自伤的危险 5 无上述危险行为或风险 □

既往危险性评估	0（0级） 1（1级） 2（2级) 3（3级） 4（4级） 5（5级） □
送诊主体	1 家属　2 所属单位 3 乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会 4 公安机关 5 患者本人 6 其他（可多选） □/□/□/□/□/□
确诊医院		确诊日期	年月日
疾病名称	嵌入式pc	ICD-10编码
目前用药情况	药物1：	用法:早 mg；中 mg；晚 mg定陵地下宫殿发掘记长效药: 每周一次；每次 mg
	药物2：	用法:早 mg；中 mg；晚 mg 长效药: 每周一次；每次 mg
	药物3：	用法:早 mg；中 mg；晚 mg 长效药: 每周一次；每次 mg
知情同意	1同意参加社区服务管理 2不同意参加社区服务管理 □	知情同意时间	年月日
填卡医师		填卡日期	年月日
报告单位及科室

填表说明：

1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。

2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。

3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。

既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。

忧国不谋身

危险性评估:

0级：无符合以下1-5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理服务知情同意书》情况填写。

温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！

本文发布于:2024-09-21 12:20:32，感谢您对本站的认可！

标签：患者精神障碍行为

留言与评论（共有 0 条评论）