内容摘要：从20世纪90年代初开始，在人口老龄化不断加快的背景下，借鉴日本、欧美等国家和地区的经验，结合本地特点，经历多个阶段，我国台湾地区逐步构建起连续、多元、有效的长期照护养老服务体系，形成了服务体系的明确目标和主要模式，在注重法律和政策支撑和各种福利制度之间的整合和衔接、建立分级服务体系、关注重点服务对象、强调医养有序衔接、资金投入和资源整合、加强能力培训、提升照护人员技能等方面取得了明显成效，使居家养老服务、日间护理、家庭护理者服务网点均有明显增长，促进了台湾地区长照养老服务业的发展。台湾地区的做法为大陆地区长期照护养老服务业的健康发展提供了一些有益的经验和借鉴。 从20世纪90年代初以来，我国台湾地区结合本地特点，借鉴日本等国家和地区的经验，逐步形成了长期照护养老服务体系并且不断发展。为借鉴台湾地区的做法和经验，促进大陆地区长期照护养老服务业的健康发展，2018年12月16日—22日，中国城乡发展国际交流协会调研团赴台湾，重点围绕长期照护养老服务体系的现状和作用进行了调研，了解到一些实际情况，并获得了一些有益的启示。
一、台湾长照养老服务体系的基本情况
（一）人口加速老龄化的社会背景
1993年，台湾地区65岁以上人口149万，占总人口比重7.1%，开始步入老龄化社会，2018年，这一比重已上升至14.5%。据预测，2026年这一比重将高达20.1%，进入超高龄社会。台湾人口老龄化进程明显快于欧美国家，使得长期照护（简称“长照”）养老服务业发展成为台湾的重要社会问题。随着台湾总和生育率逐年降低和家庭平均人口的减少，导致一些家庭老人护理负担日益沉重，进而对建立长照服务体系，应对人口老龄化，减轻家庭护理负担提出了迫切要求。
（二）长照服务体系的基本架构
台湾地区从1998年开始实施《老人长期照护三年计划》，直到2016年实施《长期照顾十年计划2.0》，经历多个阶段，构建起连续、多元、有效的长照养老服务体系。
1.长照服务体系的主要目标
2016年颁布的《长期照护十年计划2.0》提出的主要目标：一是建立优质、平价、普及的长照服务体系，让有长照需求的居民可以获得基本服务；二是实现在地老化，建立以服务使用者为中心的服务体系，发展以社区为基础的小规模多功能整合型服务中心；三是衔接前端初级预防功能，预防保健、活力老化、减缓失能等，提升老人生活品质。对后端提供多目标社区支持服务、老人临终关怀服务等，减轻家属长期护理负担。
2.长照服务对象和服务内容
台湾长照服务对象主要是因老化失能者，包括65岁以上老人、55岁以上山地原住民、50岁以上身心障碍者、因失能衰弱老人等8类人。长照需求通常以日常生活功能活动（如进食、移位等）、工具性日常生活活动（如做家务、清洗等）、心智功能等3种功能丧失程度作为评估依据。长照2.0版的服务内容整合了失智症照顾服务、原住民地区社区整合型服务、社区整体照顾服务体系等7项服务，衔接出院准备服务与居家医疗等2项服务（见下图）。
3.长照服务的主要模式
台湾形成了多种方式的长照服务模式。一是居家护理服务。即根据评估等级和护理计划，有专人上门为居家照护对象提供必要的服务，包括居家护理、复健、喘息服务、居家医疗、心理照护等。二是社区照护服务。由当地社区提供一定的场所及设
施，由相关机构提供长照服务。三是机构护理服务。是由长照机构提供入住场所和床位，为长照对象提供24小时照护服务。机构形式有长照养护中心、安养之家、护理之家等，机构规模从不足49张床位到超过100张床位不等。
4.长照服务的主要流程
一是由需要者向县市照管中心提出申请。住院病人通过洽询护理站取得出院后长照服务，并向县市照管中心提出申请；社区居民通过1966长照服务专线提出申请；二是由县市照管中心进行专业护理需求评估，并核定长照需要等级及服务给付额度；协助需求者拟订护理计划。三是由相应的服务机构提供多样化的长照服务。
服务体系的建立促进了台湾长照服务业的发展。2017年，台湾地区提供居家服务、日间护理、家庭托顾等机构分别有较快增长，设置失智共同照护中心20个、失智社区服务网点134个；设置家庭照顾者
咨询服务专线及互动网络平台，在20个县市设置家庭护理者服务网点30个。长照服务人力资源也有所增加。
二、台湾长照养老服务体系的主要经验和启示
（一）法律和制度建设层面
1.注重体系的整体设计和制度衔接
弯而不折养老服务业涉及面广，包括医疗保障、社会保险、社会福利、长期照护等相关制度，制度之间互有交叉。台湾地区注重在衔接相关制度体系基础上进行长照服务体系的整体设计①。尽量防止制度设计和管理体制的碎片化。
2.注重法律和政策规划的支撑
山东理工大学商学院根据《长期照护十年计划》，从2008年开始台湾进入长照计划1.0时期。2008—2011年主要建设基础服务模式；2012—2015年主要健全长照服务网络；2015年出台《长照服务网及长照服务法》；2016年《长期照护十年计划2.0》实施，服务对象从52.1万人增加到73.8万人，服务项目从8项扩增至17项；近年来重点研究和衔接长照保险制度。
（二）长照体系建设层面
1.建立分级服务体系
为满足多样化服务需求，《长照十年计划2.0》提出建立“ABC三级服务模式”的长照目标服务体系。其中，A级是指社区整合型服务中心，为B、C级提供技术支援与整合服务，B级是服务内容比较广泛的复合型日间服务中心，C级主要是巷弄护理站，提供便利照护服务②。分级长照服务体系扩大了服务覆盖面，提高了服务的精准性。
2.关注重点服务对象
台湾长照养老服务注重对服务对象进行评鉴和分级。具体做法是先由当地的“照管专员”根据照护对象的日常生活功能活动、借助工具的日常生活活动以及心智功能等三种功能丧失程度对其进行评估，再根据服务对象的需求，由跨专业护理团队③提供“定制化”“个性化”的套餐服务。重点对衰弱老人提供延缓失能照护服务方案；对失能者主要由社区整体护理服务网点、小规模多功能提供服务，或者提供单项服务。重点针对失智失能人员强化照护，设立社区护理网点和“失智共同照护中心”。
3.强调医养有序衔接
台湾长照服务体系注重将“医疗照护”与“长期照护”两大体系功能有序衔接。一方面，对住院老人在出院前完成照管评估，出院1—7天内可获得长照2.0规定的相关服务；另一方面，医疗机构为居家、社区和
机构式长照提供多元连续服务，实行就近就便建立医养合作机制。医疗机构可以为当地社区的长照机构提供绿通道、保健、急救等服务，长照机构也可作为附近医院的老人康复护理场所，具有一定规模的养老机构还可以建立护理站和医疗站等。同时，长照协会的医务从业者会员也为长照对象提供服务。
（三）资金投入和资源整合方面
1.引导多元资本投入
一是“政府”公共投入。台湾在《长照十年计划》中，将支持养老服务的经费纳入“政府”预算，并通过设立长照服务发展基金，将预算拨付、相关税收、养老金、保险金和一些社会捐赠等多种资金来源整合起来，共同用于支持长照养老服务的运营。由“政府”公共投入负担至少70%的长照服务补贴费用。补贴按照“弱势优先”的原则支付长照服务补贴。
二是社会资本投入。台湾注重整合各类社会资源参与长照服务业的投资④。对于社会投资建立的长照服务机构，符合政策条件的同样会获得政府资金补贴。但政策要求一定规模的长照机构（如拥有49张床位以上）须成立非营利的财团法人基金会加以管理，对财政补贴的社会化长照机构须定期评估，旨在防止社会资本在长照运营中过度商业化。引导社会资本进入长照服务领域，缓解了“政府”资金投入的压力，也有助于实现长照养老服务产业的良性发展。
2.引入多元化治理
台湾长照专业人员培训、长照机构评鉴、对外交流等由社团法人承担。如台湾长照专业协会，主要是宣传长照相关的政策和法规、研发制定长照服务品质标准、培训长照专业人员⑤、开展相关咨询、促进与的交流、维护长照专业人员权益等活动。台湾还建有长照社工服务和志愿者服务机制，社工和志愿者成为长照服务体系中不可或缺的力量。
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（四）人力资源整合和能力提升方面
1.强化政策引导
台湾《长照十年计划2.0》更注重人力资源的培养规划，构建了由多部门及与协会之间协同合作的人力资源整合机制，在将长照纳入系统教育体系、深化学科和专业训练课程设计、鼓励产学合作、鼓励机构提高长照人员薪酬待遇、帮助长照人员建立长期发展规划、加大奖励力度等多种措施，促进长照服务人力资源实现可持续发展。
2.多元招募延长留任
通过多元招募渠道，将年轻人、新移民女性、中高龄劳动者纳入照服人员行列，并延长照服人员的留任时间。同时，提高薪资水平，对服务特殊对象或特定时段人员额外加酬，对优秀照服人员提升薪资。
未来还将按能力对照服人员实行分级制，高级资格者可获得高薪资。提升照服人员的专业形象，引导社会更加尊重这一体。
3.加强能力培训
台湾已形成一套长照服务人员的培训系统。例如，要获取居家护理师证书需要完成规定课程，须临床实习160小时和独立完成4份照服报告。培训内容以实操训练为主，鼓励地方培训，鼓励自训自用；通过产学合作，高中职校设立长照科，安排实习课程，在学期间可取得照服员资格。
三、台湾长照养老服务业面临的突出问题
（一）资金来源不稳定，长期发展压力大
按《长期照护十年计划2.0》规定，长照经费由“政府”财政支付⑥。台湾的《长期照顾服务法》中规定通过设置长照服务发展基金来提供照护经费，其资金来源主要包括烟品健康福利捐、其他捐赠收入和基金利息收入等，资金不足部分由“政府”拨付财政资金进行补充。2017年，台湾地区通过了“长期照顾服务法”修正案。规定台湾地区每年需要至少330亿元新台币用于长照经费，其中财政预算支付负担三成，其余部分通过上调遗产赠予税和烟税等方式补充。但与一些高税收、高福利的国家相比，台湾的税率较低，将税收作为长照资金来源存在额度有限、缺乏稳定性等问题。据预测，到2031年，台湾长照服务
的“政府”财政负担将增至1123亿元新台币，财政压力明显增大。
（二）服务资源不足，供需缺口较大
随着台湾人口高龄化的加剧，预估到2030年，失能人口将达到120万，长照需求将不断增加。根据台湾卫生福利事务部门测算，《长期照护十年计划2.0》时期，政府提供的长照服务数量每年增长约为13%。有关数据表明，2017年台湾地区实际上仅有占失能人口总数39%的失能老人接受了护理，还有近六成失能老人未得到有效护理，长照服务供给难以满足需求。（三）照护行业就业意愿低，留不住人
随着台湾长期护理对象的不断增加，照服人员供给不足问题凸显。长照人员需要专业的技能和实践经验积累。但面临低薪资、高工时、社会声誉低、责任负担重等问题，导致社会就业意愿不高，另外，“政府”每年实际支出补贴经费也未完全达到计划支出数额，多种原因导致台湾地区照服人员明显不足，无法满足服务需求。随着“长照十年计划2.0”版“在地老化”目标的逐步落实，所需的照护人员缺口预计将进一步扩大。
医疗设备结构设计
四、完善大陆地区长照养老服务体系的政策建议
大陆地区老龄化有进一步加剧趋势。据国家统计局数据，2018年，60周岁及以上人口2.49亿，占比17.
9%，其中65周岁及以上人口1.66亿，占比11.9%。预计到2026年，65岁以上老年人口占比将超过14%。在此背景下，长照养老服务已成为重要的社会问题之一。因此，借鉴台湾地区的一些做法和经验，对完善大陆地区长照养老服务体系发展提出如下政策建议。（一）注重整体设计，完善制度安排
近些年来，大陆地区养老服务业发展较快，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系框架已经确立。国家先后发布了一系列社会养老服务体系建设规划。但总体来看，养老服务体系的整体设计仍然不足。应进一步加强顶层设计和制度建设。一是在中长期规划中更加强调可操作性的制度安排，避免规划过于原则和笼统；二是进一步细分养老服务市场，制订长照养老服务体系和相关制度；三是加快建立健全相关法律法规，加大执法力度，规范养老服务领域的市场行为。（二）以居家长照服务为基础，完善政策支持体系
语言清晰度从实际出发，大陆地区建立以居家养老为基础的养老服务体系的目标定位是正确的。关键是围绕这一定位需要更好地完善政府和社会服务支持体系。对生活不能自理的高龄、独居、失能等老人上门提供照护支持服务。居家长照支持体系应以完善评估机制为基础，强调系统化、制度化和法制化。同时，重视发挥互联网平台、大数据应用，智能终端和长照服务智慧平台的作用，提高长照服务的精准性。大力发展社区养老服务业，对在社区提供长照和日间照料等服务机构给予税费、资金、公共服务等方面的扶持。
（三）关注重点人，构建分层服务体系
从台湾地区的做法和经验来看，将长照服务重点放在失智、失能等重点人，可以使有限的长照资源得到合理有效利用。同时，台湾“ABC模式”的分级长照服务体系能够聚焦每个层级的服务对象和服务内容，使长照养老服务更加有的放矢。大陆地区也应根据实际需求，构建长照分层服务体系，提升精准服务能力。
（四）加强医养结合，推进有序衔接
完善“医养结合”应是大陆地区优化长照养老服务的重点。促进医养高效率衔接，按照国家老龄事业发展和养老体系建设“十三五”规划的要求，完善养老机构内设的医疗机构与合作医院之间双向转诊绿通道，为老年人提供从到康复护理、到稳定期照料以及临终关怀的一体化服务。要鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，对养老机构设置的医疗机构，符合条件的应按规定纳入基本医疗保险定点范围。
（五）加大政府支出比重，多渠道增加资金来源
多渠道增加大陆地区养老服务的资金来源。一是完善中央政府养老专项补助资金制度，依据各地经济社会发展的实际情况和养老规模予以长照资金补助。二是强化地方政府对社会养老服务的支出责任，安排财政性专项资金予以支持；加大社区日间照料和老年长期护理方面的政府补贴力度，根据家庭收入状况和支付能力予以补贴。三是通过补助贴息和政府采购以及信贷支持等多种形式，引导和鼓励企
业、公益组织和社会力量加大对养老服务设施的建设、运行和管理，加大对长照服务机构的投入。同时，着力扩大长期护理保险制度试点工作。
（六）发挥专业协会作用，完善长照社会共治机制惜春小札
一是发挥协会在养老服务的相关标准制定、认证体系的建立、开展服务示范等方面的作用；二是建立长照服务等级评估鉴定制度，对长照服务对象的实际需求进行准确的评估，从而提供精准服务；三是发挥协会在照护人员培训方面的突出作用，系统编制培训教材，开展培训服务，提高社会养老照护专业的技能。
注释：
①长照2.0服务体系整合了《老人福利法》《国军退除役官兵辅导条例》《护理人员法》《精神卫生法》《身心障碍者权益保护法》《儿童及少年福利法》等法律；逐步整合“多轨制”的养老保险制度，逐步缩小不同职业与体的养老标准差异。②老年人只要使用到A、B、C级中的任一等级服务，就可以接触整个ABC模式的服务网络。
③主要是政府、学界、NPO，具体有照管专管员、照顾服务老师、护理师、专科护理师NP、社区志工、社区药师、社区医师、呼吸师RT、语言师ST、物理师PT、职能室OT、社工师MSW等。
④此次实地调研的几家长照养老中心和安养机构，就是由企业和个人投入的，也有基金组织和民间公益团体兴办的（如团体家屋、小规模多功能服务等）。
⑤台湾地区长照机构每年平均约有8800人次参与协会组织的课程培训。
⑥台湾地区在“长期照顾十年计划”中规定采取税收制筹资方式，以政府财政作为主要资金来源，地方财政予以配合，由台湾地区行政管理机构“卫生署”编制年度预算，通过例行预算以及政策性补助进行筹资，并依据服务对象经济状况设定不同比例的自付额，各县市根据财力等级给予不同补助，只要居民有长期照顾需求、符合接受服务资格即可申请。
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