CT引导下肺小结节（"20mm）的同轴穿刺活检技术及并发症分析黎源源黎海亮郭晨阳胡鸿涛姚全军袁航 【摘要】目的探讨肺小结节CT引导下行同轴穿刺活检术及相关并发症的影响因素。方法对636
例肺小结节（直径"20mm）行CT引导同轴穿刺活检术的患者，回顾性分析CT引导下同轴肺穿刺活检的并发 症与年龄、结节直径、穿刺针过肺深度、调针次数的关系'结果本例636例患者，发生354例出现出血（55.66%），其中12例出现少量咯血（1.89%）无大咯血及大出血发生；132例出现气胸（20.75%），所有气胸患者均未置管引流。统计学分析显示：结节大小、穿刺针过肺深度和调针次数与并发症发生有统计学意义（P "0.05）；年龄不同组之间并发症的发生无统计学意义。结论结节大小、穿刺针过肺深度以及调针次数是影响CT引导下同轴肺穿刺并发症发生率重要因素。 【关键词】肺结节；活组织检查;CT引导；并发症
Coaxial punctere biopsy technique and complications analysis of CT-guiCee punctere biopsy for smal l pulmonary("20mm)nodules.
LI Yuan-yuan,LI Hai-liang,GUO Chen-yang,HU Hong-tao,YAA Quan-jun,YUAN Hang
Minimal l y Invasive&Interventional DepaSment,A^Cahd Cancer Hospital of Zhengzhoo University,Henan Cancer Hospital,Zhengzhoo,Henan450000,China
+Abstract]Objective To investigate the risk factors of complications after computed tomography( CT)-
guided coaxial puncture biopsy of smal l puUnonaic("20mm)nodules.Methods Coaxial puncture biopsy for smal l
puUnonaic("20mm)nodules were performed in636cases.Complications of coaxial puncture biopsy and relation
ship with age,diameter of the nodule,depth of the target lesion and numbers of puncture were reGospectively ana
lyzed.Results Bleeding presenud vs lung parenchyma hemorrhage and hemoptysis in354patients(55.66%),a
sma a amountoihemoptysssoccu e d sn12patsentsand theeeweeenoma s seehemoptysssoema s seebaeedsng.Pneu-
mothoeaioccu e d sn132patsents(20.75%),and theeewasnochesttubesnseetson needed.Statsstscaaanaaysss
showed thattheeeweeessgnsiscantds i e eencessn thesszesoinoduae,thedepth oinoduae,thepunctuesngnumbeesand
才利民theoccu e nceoicompascatsons(P<0.05).Theeewasnossgnsiscantds e eencesn thecompascatsonsamongds i e eent
geoups.Concluscon"Thesszesoinoduae,thedepth oinoduaeand punctuesngnumbeesaeesmpoetantiactoeswhsch
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a i e ctthesncsdenceoicompascatsonscaused byCT-gusded coaisaapunctueesma a aungnoduaes.
+Key words]small pulmonarg nodules；coaxial puncture biopsy；CT—uided；complications
现今临床工作中发现孤立性肺小结节日益增多，影像学检查对于孤立性肺小结节难以做到准确定性，痰脱落细胞学检查及纤维支气管镜检查均有其局限性。CT引导下肺穿刺活检术可以取出病变组织行病理检查，明确组织来源，且能对组织行基因检测，对诊断及均有重要意义⑴，已成为诊断肺占位性病变不可缺少的诊断技术。但肺穿刺活检术为有创检查，穿刺致气胸及出血为其常见并发
dcl:10.3969/j.ion.1009-6663.2021.06.020
作者单位：450000河南郑州，郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤
医院微创介入科
通信作者：黎海亮E-mail:cjr.Iihailiang@vip.163 症目前国内外文献对于直径20mm以下的肺占位活检报道较少，且报道样本数量少，未见超过200例以上的大宗病例报道［3-5］。本文对肺小结节行CT引导下肺穿刺活检术的636例患者并发症相关因素分析，旨在探讨并发症发生相关因素，以期能帮助在临床工作中减少并发症的发生o
资料与方法
一、一般资料
收集2015年6月-2017年8月于郑州大学附属肿瘤医院微创介入科行CT引导下经皮肺穿刺活检术，且结节肺窗下直径均"20mm（最大层面长径）的636例肺孤立性结节患者。其中男性322例,
女性314例，年龄范围26~84岁，"60岁有324例，＞60岁有312例。病灶直径"10mm为222例，10 ~20mm为414例。调针次数"3次为364例，＞3次为272例。穿刺针过肺长度"20mm为268例；＞20mm为368例。
二、术前准备
所有患者均签署知情同意书，训练患者熟练掌握呼吸、屏气等运动完善相关术前检查，排除禁忌症。相关的术前检查包括心电图、凝血四项、肝肾功能、血常规及胸部增强CT检查。绝对禁忌症包括：1）•充分回顾患者影像学检查后无安全穿刺路径；2）不可纠正的凝血功能障碍；3）.拒绝同意［7］。术前由两名中级职称以上医师仔细阅读患者胸部增强CT影像，初步确定患者穿刺体位及穿刺进针路径，路径选择避开叶间裂、肺大泡及病灶临近大血管o
三、仪器及器材
穿刺用CT为美国GE公司16排大孔径CT，扫描层厚3mm。穿刺器材为美国安捷泰17G同轴穿刺针及配套18G活检。
四、穿刺方法
根据术前初步制定穿刺方案，患者取仰卧位、俯卧位或侧卧位行CT扫描，扫描后与术前增强CT对比，确定穿刺路径及穿刺点，光栅法确定体穿刺点，贴高密度体表标记后再次行CT扫描，依据此点再确定穿刺及针。规用
毒血凝酶针1KU肌注。手术由中级职称及以上医师操作。消毒、铺无菌洞巾，2%利多卡因5mL逐层麻，
嘱患者屏气后按预定穿刺角度及深度进针至肺组织内，复行CT扫描检验进针角度，根据情况逐步调针、逐步进针，每次调针、进针后均行CT扫描，直至穿刺针尖位于结节边缘，取出针芯，换用18G配套活检切割取材，组织浸泡于福尔马林溶液固定，取足量组织后送病理科。行CT扫描，观察患者有无出血、气胸等并发症情况，如无并发症则拔出穿刺针，按压包扎后再行CT扫描观察患者并发症情况。嘱患者回病房后平卧休息4~6小时，观察患者有无胸闷、出血等症状。出血分为咯血、肺内出血及胸腔血，穿刺检血的CT：
沿穿刺针道或结节周围的边缘模糊的斑片状、云絮状稍高密度影⑻。咯血根据咯血量分为痰血、小量、中等量和大咯血，大咯血指日出血量在500-2000mL，或每次超过300mL［9］。胸腔出血指穿刺完成后胸腔内出现新增液性密度影。
、学分
采用SPSS22.0软件；计数资料比较进行卡方检验,！值＜0.05有统计学意义。
结果
一、出血相关因素分析
本组患者共354例患者出现肺部出血，出血率55.66%，其中12例患者出现少量咯血，咯血率1.89%，
予以再次肌注白眉蛇毒血凝酶1KU后观
，者血再。中及大咯血，胸腔出血。其中年龄"60岁组患者出血者164例，＞60岁组出血190例；结节直径"10mm组出血150例，直径10~20mm组出血204例；穿刺针经过肺组织深度"20mm组出血124例，＞20mm组出血230例；调针次数"3次组出血166例，＞3次组出血188例（见表1）'
表1肺部出血在各亚组的结果
分组情况无出血n（%）出血n(%)X!年龄（岁）
""60160(49.4)164(50.6) 6.8060.009 >60122(39.1)190(60.9)
结节直径（mm）
""1072(32.4)150(67.6)19.593<0.001 "10-20210(50.7)204(49.3)
过肺深度（mm）
""20144(53.7)124(46.3)16.554<0.001 ">20138(37.5)230(62.5)
调针次数（次）
""3198(54.4)166(45.6)34.874<0.001 ">384(30.9)188(69.1)
二、气胸相关因素分析
本组患者共132例患者出现气胸，气胸率20.75%，肺组织压缩率均＜40%，予以抽气或动态观察后气胸量均未再增加，所有气胸患者均未行胸腔闭式引流。其中年龄"60岁组患者气胸者58例，＞60岁组气胸74例；结节直径"10mm组气胸70例，直径10~20mm气胸62例；穿刺针经过肺组织深度"20mm组气胸44例，＞20mm组气胸88例；调针次数"3次组气胸56例，＞3次组气胸76例（见表2）。
表2气胸在各亚组的结果
分组情况胸n( %)胸n(%)X2P 年龄（岁）
"60266(82.1)58(17.9) 3.2700.071 ">60238(76.3)74(23.7)
结节直径（mm）
""10152(68.5)70(31.5)24.082<0.001 "10-20352(85.0)62(15.0)
过肺深度（mm）
""20224(83.6)44(16.4) 5.2970.021 ">20280(76.1)88(23.9)
调针次数（次）
中华人民共和国营业税暂行条例实施细则""3308(84.6)56(15.4)14.923<0.001 ">3196(72.1)76(27.9)
讨论
一、并发症的相关因素分析
肺部小结节的诊断对于疾病的早诊断、早具有十分重要的意义，CT引导下肺穿刺活检术作为一种安全且诊断准确率较高的诊断技术应用已十分广泛［10］o本研究发现，出血及气胸仍是主要并发症，本组出血率较文献报道明显增多［2］。原因可能是本组选取患者肺结节直径均为20mm及以下有关，并且本文报道的出血包括任何在穿刺后CT扫描肺窗上出现新的高密度磨玻璃影。文献报道，结节直径"20mm较直径更大的结节出血风险率更高（11）。而本研究中，"10mm组出血率明显高于10 ~20mm组，证明了结节直径越小，出血风险相应增加；且本研究中穿刺调针次数＞3次组较"3次组出 血率增加，具有统计学意义。分析其原因可能为肺结节越小，穿刺增加调针次数，造成出血几率增加。
穿刺针过大于20mm血
显增高［2，12］；穿刺针进针深度超过20mm时气胸率逐渐增高［11］，本研究与文献报道相符，其原因应是，随着穿刺进针深度的增加，肺组织损伤越多，穿刺难度相应增加，相应的导致调针次数的增多，从而导致肺血管及肺组织的损伤增多，进而导致并发症发生率的增加。李四端
此外，值得注意的是本研究中咯血的发生率明显低于文献报道（12），可能的原因如下：我们在穿刺中均使用同轴穿刺技术，同轴穿刺技术可通过活检针外鞘多次取材，有效避免了重复穿刺造成的气胸及出血的增加［13-14］。并且一旦发现沿针道的出血，立即半拔套管针的内芯，等待凝血块形成后推入肺组织内，此方法能有效止血，同时也减少了咯血的几率。
随着年龄的增大，肺功能变差［15］，肺组织的收缩力减低，血管壁弹性同样减低，对于年轻患者来说，在血管及肺组织损伤后由于血管弹性和肺组织收缩力较好，能迅速封住漏口，减少并发症几率。本例结果年龄因素与气胸及出血均无明显相关性，推测原因为穿刺损伤血管均为小血管，仅依靠血管壁弹性收缩不能有效止血，另一原因是活检为切割取材，取材时切断血管造成出血。文献证实气胸与肺功能有相关性［3］，肺功能越差气胸率越高，且年龄与肺功能有相关性。本例结果显示年龄因素与气胸发生无明显相关性，考虑原因为虽然随着年龄增长肺功能变差，但年龄的增长与肺功能变差的程度并不完全呈正相关。
二、并发症的处理及预防
穿刺造成的出血绝大部分为肺内少量出血，极少数部分出现少量咯血，多能自行痊愈［16］o对于术中出现肺内出血或少量咯血者，可肌注白眉蛇毒凝血酶原针1KU，术后嘱患者平卧休息、吸氧并行心
护，绝大部分。对于取材切割时造成的沿穿刺针外套血的情况，可按半拔，凝血块形成入肺组织内，多能止血。大咯血者罕见，需要急诊止血。
与出血，气胸的危要小得多，极少出严重的，对于少量的气胸理，积
自行吸收，大胸者有症状或积逐渐的情况，需要行胸腔引，待复查胸片或者胸部CT证实积失拔出引。术中胸腔积气，予以理，部分者积气减少，且不再，剩余体可靠自行吸收(1一4)。
图151岁女性患者右下肺结节图2穿刺过程中出现气胸图3使用套管抽吸后复查积气量明显减少图4穿刺病理：腺癌，乳腺来源。(HE[200)
减少并发症的发生可采取以下措施。1)患者者呼吸运动及$2)于术中不能配的患者可考虑全醉检术$3)凝血功能较差的患者，积极改善凝血功能后再行穿刺术，使用抗凝药者应严格按照说明书药并检测凝血功能穿刺;4)证安全进针通路的同时，应选者较为舒适的体位，防止术中患者因体位变动，进而造成要的损伤。5)!作者选取安全进针路径，路径选叶间裂、肺大及病灶 的大血管，同时选取经过肺组织的进针路线。6)胸节应考虑较长的斜面进针路。7)于需要经过危位时，可采取分
针的逐针。
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