Δ
欧焕娇∗
，周健辉，胡慧琴，陈家智，曾惠芬(南方医科大学附属小榄医院药剂科，广东中山㊀528415)
不要告诉妈妈中图分类号㊀R969.3文献标志码㊀A 文章编号㊀1672-2124(2021)03-0354-04
DOI㊀10.14009/j.issn.1672-2124.2021.03.022
摘㊀要㊀目的：探讨基层医院鼻饲给药的合理性及影响因素，提出合理化建议，促进基层医院鼻饲给药的合理化和规范化㊂方法：采用回顾性分析方法，抽查2017 2018年南方医科大学附属小榄医院住院患者鼻饲给药情况，利用HIS 系统和Excel 软件对鼻饲给药病例数㊁剂型分布㊁联合用药及不合理用药等情况进行分类㊁汇总和分析㊂结果：共抽查鼻饲用药患者1268例，涉及303个药物品种，应用频次达23920例次；同时混合给药的药物品种数最高达15种；存在药物不利相互作用131例次；鼻饲给药剂型选择不合理共3689例次，不合理用药率为15.42%(3689/23920)㊂结论：基层医院鼻饲给药存在不合理应用情况，临床药师应发挥专业特长实行事前干预，提高鼻饲用药合理性和规范性，提高用药安全性㊂关键词㊀基层医院；临床药师；鼻饲给药；合理性 Investigation and Analysis on Rationality of Nasogastric Dosing on 1268Patients in Primary Hospital Δ
OU Huanjiao,ZHOU Jianhui,HU Huiqin,CHEN Jiazhi,ZENG Huifen (Dept.of Pharmacy,Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Guangdong Zhongshan 528415,China)石像
ABSTRACT ㊀OBJECTIVE:To probe into the rationality and influence factors of nasogastric dosing,and propose rational suggestion,so as to promote the rationality and normalization of nasogastric dosing in primary hospitals.METHODS:Retrospective analysis was adopted to inspect the nasogastric dosing on inpatients in Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University during 2017-2018,HIS and Excel software were used for the classification,summarizing and analysis on case numbers,distribution of dosage form,drug combination and irrational medication of nasogastric dosing.RESULTS:Totally 1268patients with nasogastric dosing was inspected,involving 303categories of drugs,and the application frequency reached 23920;the number of drug varieties administered simultaneously was up to 15;there were 131case-times of adverse drug interactions;there were 3689case-times of inappropriate choice of dosage forms for nasogastric dosing,with the irrational medication rate was 15.42%(3689/23920).CONCLUSIONS:There are irrational application of nasogastric dosing in primary hospitals,clinical pharmacists should give full pl
ay to their professional expertise to implement prior intervention to improve the rationality and normalizing of nasogastric dosing,and promote medication safety.
KEYWORDS ㊀Primary hospital;Clinical pharmacist;Nasogastric dosing;Rationality
Δ基金项目：中山市科技计划项目(No.2017J184)
∗副主任药师㊂研究方向：临床药学与合理用药㊂E-mail:561904747@qq
㊀㊀鼻饲给药是胃肠功能完整或具有部分胃肠功能的昏迷或不能经口进食患者的常用给药方式，以维持患者需要[1]㊂
临床上常用的方法是将液体口服制剂经注射器注入饲管中给药，固体口服制剂则需要溶解或研碎后配制成混悬液，再经注射器注入饲管中给药 [2]
㊂鼻饲给药为昏迷㊁吞咽困难的患者
提供了较好的营养输送及给药通路，在临床上发挥着重要的作用㊂然而，鼻饲给药时往往容易忽视药
物的剂型，如破坏特殊药物剂型，可能发生药物间药剂学㊁药动学和药理学相互作用等问题[3]；或将药物与肠内营养制剂同时注入或多种药物同时研碎后注入，忽视了药物之间㊁药物与营养制剂之间的相互作用[4]㊂不合理的鼻饲给药可能导致药物疗效降低，无法
达到预期效果，甚至会发生药品不良反应[5]㊂鼻饲给药暂未有标准文件指导，本研究以基层医院鼻饲给药为例进行回顾性分析，评价鼻饲给药的合理性并提出建议，为临床提供一定的参考㊂
1㊀资料与方法
1.1㊀资料来源
从信息科调取2017 2018年南方医科大学附属小榄医院鼻饲给药的住院患者电子病历，设计统计表格，包括科室㊁性别㊁药品名称㊁剂型㊁用法与用量等㊂纳入标准:(1)年龄ȡ18岁;(2)住院期间采用鼻饲给药㊂数据中剔除儿童病历，仅讨论成年患者㊂
李白长江1.2㊀方法
利用Excel 软件对鼻饲给药信息进行分类㊁汇总和分析㊂通过中国医院数字图书馆期刊全文数据库㊁PubMed 等专业数
据库查阅相关资料，根据‘Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes“(第2版)㊁‘新编药物学“(第17版)㊁‘中华人民共和国药典㊃临床用药须知“(2015年版)㊁药品说明书和‘超药品说明书用药参考“等资料，对鼻饲给药的合理性进行分析整理，以期制定合理性评价方法㊂
2㊀结果
2.1㊀鼻饲给药的药物剂型分布
共纳入1268例鼻饲给药的患者，其中男性患者788例(占62.15%)，女性患者480例(占37.85%)；涉及303个药物品种，应用频次达23920例次，使用例次数排序居前5位的药物剂型包括普通片剂㊁普通胶囊㊁注射剂㊁溶液剂和缓控释片；普通片剂使用的品种数为168种，共11189例次；普通胶囊剂使用的品种数为33种，共2243例次；注射剂使用的品种数为20种，共4383例次，见表1㊂
表1㊀鼻饲给药的药物剂型分布
Tab1㊀Distribution of drug dosage forms for
nasogastric dosing drugs
米尔斯海默
序号药物剂型品种数/种例次数构成比/% 1普通片1681118946.78 2普通胶囊3322439.38 3注射剂2043
8318.32 4溶液剂14852 3.56 5缓控释片13615 2.57 6颗粒剂11503 2.10 7肠溶片8706 2.95 8分散片8930.39 9散剂7986 4.12 10丸剂6100.04 11混悬液51629 6.81 12肠溶胶囊4610 2.55 13软胶囊4860.36 14缓释胶囊1140.06 15咀嚼片110.00合计30323920100.002.2㊀鼻饲给药的联合用药及药物相互作用情况1268例鼻饲给药的患者中，同时混合给药的药物品种数最高达15种，其中使用6种及以上药物的患者共295例(占23.26%)，见表2；鼻饲给药中存在药物不利相互作用131例次，见表3㊂
表2㊀同一时间点鼻饲给药联合用药情况
Tab2㊀Drug combination of nasogastric dosing
at the same time point
同一时间点鼻饲给药品种数/种病例数构成比/% 136728.94 216513.01 31269.94 415712.38 515812.46 613410.57 768 5.36 841 3.23 923 1.81 1018 1.42 1150.39 1230.24 1310.08 1410.08 1510.08合计1268100.00 2.3㊀鼻饲给药剂型应用不合理情况
鼻饲给药通常将药片处理成微小颗粒，在适当的溶剂中溶解后，通过鼻饲管路直接进入胃或肠道内㊂临床上，鼻饲给药时应选择适合鼻饲的药物剂型，即释放型药物可以研碎给药，液体药物需要进行稀释，普通胶囊可以拆开给药，稀释药物时最好选择无菌水，采用口服专用注射器进行给药㊂但临床上
鼻饲给药仍普遍存在给药剂型不合理的问题[6]㊂本次调查中，鼻饲给药剂型选择不合理共3689例次，不合理用药率为15.42%(3689/23920)，主要涉及缓控释制剂㊁肠溶制剂和注射剂，见表4㊂
表3㊀鼻饲给药的药物相互作用情况
Tab3㊀Drug interactions in nasogastric dosing
药品名称不宜联合应用的药品联合应用例次数药物相互作用
氯化钾螺内酯50氯化钾与保钾利尿药联合应用时，发生高钾血症的概率增加，尤其是肾功能损伤者卡托普利或贝那普利44血管紧张素转换酶抑制剂能抑制醛固酮分泌，使尿钾排泄减少，氯化钾与该类药物联合应用时易发生高钾血症,
两药合用需监测血钾水平
阿司匹林丙戊酸8阿司匹林与血浆蛋白竞争结合而增加丙戊酸的毒性；丙戊酸也可降低血小板聚集，延长出血时间
卡托普利或贝那普利螺内酯6卡托普利或贝那普利与潴钾药如螺内酯联合应用，可引起血钾水平升高
氯吡格雷奥美拉唑6氯吡格雷与奥美拉唑或艾司奥美拉联合应用时，共同竞争CYP2C19的同一结合位点，导致氯吡格雷活性代谢艾司奥美拉唑2物的血药浓度降低
钱复业伊曲康唑卡马西平3伊曲康唑与卡马西平联合应用，可导致伊曲康唑血药浓度降低㊁卡马西平血药浓度升高；利福平㊁与伊曲利福平1康唑联合应用，可导致伊曲康唑血药浓度降低
1
多潘立酮雷贝拉唑1抑制胃酸分泌的药物可降低多潘立酮的生物利用度
泮托拉唑4
雷尼替丁4
双歧杆菌三联活菌头孢丙烯1双歧杆菌三联活菌与抗菌药物联合应用会减弱疗效
合计131
3㊀讨论
查阅国内关于鼻饲给药相关资料，暂未到有关鼻饲给药的规范化文件，且国内鼻饲给药方面的研究
较少，而不适当的给药方式可能影响效果，为了保障患者安全用药，鼻饲
㊀㊀㊀㊀㊀
表4㊀鼻饲给药剂型应用不合理情况
Tab 4㊀Irrational application of dosage forms of nasogastric dosing
剂型药品通用名例次数构成比/%鼻饲给药不合理的原因
缓释片
氯化钾缓释片235 6.37硝苯地平缓释片(Ⅰ)330.89非洛地平缓释片260.70茶碱缓释片120.33单硝酸异山梨酯缓释片80.22格列齐特缓释片60.16曲马多缓释片60.16双氯芬酸钠缓释片10.03丙戊酸钠缓释片∗218 5.91琥珀酸美托洛尔缓释片∗
220.60控释片硝苯地平控释片37 1.00卡左双多巴控释片∗50.14肠溶片
阿司匹林肠溶片46012.47雷贝拉唑钠肠溶片112 3.04艾司奥美拉唑镁肠溶片
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98 2.66胰酶肠溶片140.38奥美拉唑肠溶片100.27盐酸二甲双胍肠溶片40.11吲哚美辛肠溶片40.11阿
奇霉素肠溶片10.03肠溶胶囊
双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊3479.41复方谷氨酰胺肠溶胶囊161 4.36泮托拉唑钠肠溶胶囊99 2.68雷贝拉唑钠肠溶胶囊30.08注射剂
浓氯化钠注射液118031.99葡萄糖氯化钠注射液3078.325%葡萄糖注射液101 2.7410%葡萄糖注射液72 1.9550%葡萄糖注射液40 1.080.9%氯化钠注射液330.89甘露醇注射液
110.30重酒石酸去甲肾上腺素注射液
50.14蛇毒血凝酶注射液30.08氯化钾注射液20.05凝血酶冻干粉20.05注射液20.05注射用矛头蝮蛇血凝酶
20.05呋塞米注射液10.03复方氯化钠注射液10.03尼莫地平注射液10.03维生素C 注射液10.03亚甲蓝注射液10.03注射用硝普钠10.03硫酸镁注射液
10.03合计
3689
100.00
缓控释剂型的目的是通过延长释放时间㊁减少给药次数，达到增效㊁减少不良反应[7]；缓控释制剂是经特殊工艺制成的缓慢非恒速或恒速释放的药物，如研碎，破坏了药片缓控释结构，使
药物迅速释放，导致体内药物浓度骤然升高，会增加不良反应发生概率[8]
肠溶制剂的目的是让大部分药物在肠道内释放，可以起到减轻药物对胃的不良反应㊁减少药物的降解和提高药物疗效等作用；药品外包裹肠溶包衣制成，如果破坏包衣，将无法起到肠
溶效果[9]
肠溶胶囊内的药物采用了肠溶微丸的工艺，打开胶囊后为肠溶微丸，可鼻饲给药，否则不可直
接鼻饲给药[10]
注射剂不建议口服的原因有如下几个方面:(1)很多药物之所以制成注射剂使用，是因为其在消化道内不稳定，易被破坏失效或吸收不好而达不到有效血药浓度;(2)有些药物口服与注射给药的作用完全不同，如硫酸镁口服有导泻作用，而注射则有镇静和抗惊厥作用;(3)有些药物对胃肠道有强烈刺激作用，口服后会引起恶心呕吐等反应;(4)有些注射剂的溶剂不是注射用水，而是乙醇㊁甘油㊁丙二醇㊁聚乙二醇或其他化学溶剂，对胃肠道有刺激作用，不能口服;(5)注射剂与口服剂型的剂量不同，具体服用的剂量不易掌握，且价格相差很大，易造成浪
费;(6)有些注射剂使用时需做皮试，如随意口服可能会引起致命的过敏反应[11]
㊀㊀注: ∗ 表示美托洛尔缓释片(倍他乐克)㊁丙戊酸钠缓释片(德巴金)和卡左双多巴控释片(息宁)采用多单位微囊系统，每个微囊均为独立的恒速释放单元，可掰开但不可研碎
Note: ∗ means that metoprolol sustained-release tablets(Betaloc),sodium valproate sustained-release tablets(Debagin)and carbamazepine controlled-release tablets(Xining)adopt multi unit microcapsule system,each microcapsule is an independent constant speed release unit,which can be broken but not crushed
给药存在的问题不容忽视[7]㊂临床药师在日常临床实践中发现，医师使用鼻饲给药时，最容易出现的问题就是剂型选择不当，选用不能鼻饲给药的药物剂型，会破坏药物的特殊结构，致使出现药物加快释放㊁血药浓度波动等问题[8]㊂关于鼻饲给药的品种选择，一般首选液体制剂，其次选择易崩解或可研碎的固体制剂，一般不推荐选择缓控释制剂和肠溶制剂㊂关于缓控释制剂㊁肠溶制剂，暂无统一规律参考是否可以研碎，不应一概而论，要结合具体药物缓控释制剂的药剂原理进行判断
[9]
㊂
由表1可知，本次调查中鼻饲给药的剂型多为普通片剂，其次为普通胶囊剂，一般可以通过研碎后用适量水溶解㊂鼻饲的抗
高血压药不推荐使用缓控释制剂，关于鼻饲给药患者抗高血压药的选择，推荐可选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素
Ⅱ受体阻断剂的普通片剂，并根据患者血压波动峰值单剂量多次给药，可安全㊁有效地控制血压㊂由表2可知，鼻饲给药的
1268例患者中，同时混合给药的药物品种数最高达15种，而使用6种及以上药物的患者共295例(占23.26%)，用药种类越多，药物发生相互作用的风险也增加㊂鼻饲给药过程中，多种药物同时混合使用，容易出现配伍禁忌或药物相互作用，引起药动学或药效学的改变，从而降低药物生物利用度㊁增加不良反应的发生风险，故应避免较多药品联合应用㊂有文献报道，同时使用6种及以上药物者，其不良反应反生率可达
30%[11]㊂
药物相互作用可分为体外的物理化学因素和药理学因素㊂
物理化学因素主要包括具有吸附物的联合应用和稳定性
易受其他药物影响的药物联合应用㊂如鼻饲给药与肠内营养存在相互作用的问题，建议进行肠内营养的患者同时不得鼻饲给药，因药物与营养制剂也可能会凝结而堵塞管道，减少药物吸收[2]㊂由表3可知,1268例患者的鼻饲给药总频次达23920例次，其中存在药理学相互作用的联合用药131例次
(占0.55%)㊂
由表4可知，不宜采用鼻饲给药的剂型有注射剂㊁缓释制剂㊁控释制剂和肠溶制剂等，缓控释片或胶囊，其制备工艺特殊，具有缓释㊁控释和定点释药等特性㊂药物的缓控释技术直接决定其是否可掰开或磨碎，如美托洛尔缓释片(倍他乐克)㊁丙戊酸钠缓释片(德巴金)和卡左双多巴控释片(息宁)采用多单位微囊系统，每个微囊均为独立的恒速释放单元，掰开服用不会影响其药物释放，但研碎会破坏缓控释微囊系统，失去缓控释作用，使药物迅速释放，血药浓度剧增，影响药动学等[2]㊂故缓控释制剂需根据其制剂特点决定是否可经鼻饲给药㊂肠溶制剂是通过外包肠溶衣，使药物在胃中不释放，保护药物不被胃酸破坏或避免药物对胃的刺激㊂注射剂鼻饲给药，可能会改变药物的药动学特性，造成不可预测的疗效或不良反应[2]㊂
鼻饲给药除了临床相关知识外，还涉及药动学㊁药效学和药剂学等药物知识，临床药师应利用自身学科优势，发挥专业特长，保障鼻饲给药的合理性[12]㊂鼻饲给药属于非常规给药途径，可将鼻饲给药纳入临床用药监测，重点关注药品不良反应㊁药物相互作用和配伍禁忌等，将患者用药风险降至最低，
确保患者用药安全㊂鼻饲给药管理，不仅要靠临床药师技术干预，更需要行政干预和技术干预双管齐下，实行医务科㊁护理部㊁信息科和药剂科的多学科协同管理㊂建议由医务科牵头制定‘鼻饲给药操作规程“‘鼻饲用药处方审核制定“和‘鼻饲合理用药管理制度“，医院信息科在HIS系统中添加鼻饲给药提示功能和限定功能，或者利用审方系统自定义特殊剂型与鼻饲给药相关联，将鼻饲给药进行自定义，限定鼻饲给药的用药剂型；同时，加强鼻饲给药审方工作，出现不合理医嘱，及时与临床医护人员进行沟通协调，落实处方/医嘱事前审核工作，确保患者用药安全[13]㊂
综上所述，关于鼻饲给药，结合本研究的数据调查分析结果及查阅国内外相关资料，提出以下建议:(1)借助信息化系统管理，在HIS系统药师工作站中添加鼻饲给药合理性审核，对规范鼻饲给药进行规则限定;(2)胃管给药前，应先由临床药师评估每例患者的用药情况，发现不合理用药应及时事前干预;(3)给药前，停止喂养，并用ȡ15ml温水冲管;(4)建议每种药物分开给药，尽可能使用液体制剂，缓控释制剂和肠溶制剂不宜研碎后经鼻饲给药，可换为普通片剂或换用相同或相近药理作用的其他剂型药物，普通胶囊制剂打开胶囊后以无菌水溶解;(5)具有致畸性㊁细胞毒性的药物，避免鼻饲给药;(6)胃管内不宜给予舌下含服片和口颊片;(7)药物不应直接添加在营养液或营养袋中;(8)鼻饲给药，应使用清洁的注射器(注射器型号ȡ30ml)[2,14-17]㊂总之，鼻饲给药是临床用药的盲区，也是药学服务的空缺之处[18]㊂如何规范使用鼻饲药物需引起重视㊂合理规范鼻饲给药需医㊁药㊁护多方配合，临床药师在临床团队中发挥专业优势，可与医护人员形成专业互补，规避鼻饲给药的医疗风险[19-20]㊂同时，需加
强医务人员对鼻饲给药的培训学习，用专业用药知识指引其合理使用鼻饲药物㊂基层医院可进行循证研究，建立一套科学㊁有效㊁适宜的鼻饲给药临床实践规范，以指导临床鼻饲给药，保障患者用药安全性和有效性㊂
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(收稿日期:2020-02-01)
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