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姜婷1王魏魏1李春雨1陈君1何其芳2张恒东3
张劲松1白莹3朱宝立3陈彦1
病例资料患者男性，39岁，因“发现牙龈出血1周余” 于2015年5月5日收住我院急诊病房。患者发病1周余前
在家中进食晚饭后出现牙龈少量出血，至我院口腔科就诊，
查血常规未见明显异常，考虑“龈炎”可能，予洁牙及药物治
疗(具体不详)。后患者出现牙龈持续性活动性出血，鲜
红，5月5日至我院急诊就诊，查血常规：白细胞计数(W B C)
11．29X109／L，中性粒细胞(N)0．776％，凝血功能示凝血酶
原时间(PT)>120S，部分凝血活酶活化时间(A Pr T)78．8S，
纤维蛋白原(Fi b)1．94g／L，遂予输注新鲜冰冻血浆，“维生
素K、白眉蛇毒血凝酶<；邦亭>、氨甲环酸<；捷凝>”止血等
。患者既往体健，但家中妻子、父母、子女近期均出现不
同部位的出血。患者子女因“血尿”在南京市儿童医院治
疗，患者妻子因“反复左侧鼻腔出血3d”于2015年5月1日
收住我院耳鼻喉科，并将于近日手术，患者父亲和母亲
分别因“尿频尿痛血尿3d”、“血尿2d”于2015年5月5日
收住急诊观察室。见图l。
患者与家人共进晚餐后出现齿龈出血
第3天患者妻子f{{现鼻腔f l；I l IL
3d后就诊并收治于我院耳鼻喉科，诊断为“鼻息肉”，拟手*次日患者儿女f I{现肉眼虹尿
吉林建筑工程学院设计院当日均收治于南京市儿童医院排查泌尿系统疾病可能
第4天患者至我院13腔科就诊，诊
断为“龈炎”．予洗牙及药物
第7天患者母亲出现肉跟血尿
第6天患者父亲：I j现肉眼m尿
第8天患者因牙龈持续性小l缸至我院急诊，
查凝血功能明显异常，F止血．并送检
标本到C D C，考虑鼠药巾毒的可能性大
第9天患者收治于急诊病房．其父母收治于观察室
第10天大隆巾毒诊断明确，并通知耳鼻喉科和南京市儿童医院该结果
图1发病及确诊流程图
患者家庭成员短期内集中f}{现黏膜出血症状，存在凝血功能明显异常，且无相关的疾病史，考虑中毒可能性大，将患者血液及尿液标本送至江苏省疾病预防控制中心(C D C)，结
D O I：10．3877／cm a．j．i ssn．2095—9133．2016．02．015
作者单位：210029南京陕科大学第一附属医院急诊中心1；214400无锡，江阴市人民医院I C U2；210028南京，江苏省疾病预防控制中心3
通讯作者：陈彦，Em a i l：c he nyandoc@163．corn
病例报告
果检验出抗凝血灭鼠药大隆成分，因此鼠药中毒诊断明确，同时电话告知耳鼻喉科、南京市儿童医院该检验结果。住院期间予维生素K等对症后，患者及其家属出血症状停止，复查凝血功能较前好转后出院，嘱患者每3d复查凝血功能，必要时继续予维生素K．。后期经公安机关介入，证实此案系邻居投毒所致。
讨论大隆，又名溴鼠隆、溴鼠灵，是羟基香豆素类化合物，属于长效超华法林类抗凝血灭鼠药，是目前抗凝血灭鼠药中应用广泛且毒性最大的一种。
大隆经消化道吸收，进入人体后可抑制维生素K。一2，3环氧化物降解酶活性，干扰肝脏利用维生素K，从而抑制维生素K．依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X及凝血酶原的合成，使凝血时间延长“j。此外，大隆的分解产物亚苄基丙酮能直接损伤毛细血管内皮，加重出血症状‘2J。值得一提的是，大隆只干扰凝血因子的合成，对已合成的凝血因子并无影响，因此，大隆引起的出血症状一般发生在已合成的凝血因子耗竭后，而非中毒后即刻，常常导致毒物接触史被患者忽略或遗忘。
大隆中毒后常出现全身多部位的自发性出血，严重者可因大出血而休克，甚至死亡。实验室检查可见凝血时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长，异常的血象及骨髓象亦可出现。然而，大隆中毒的本质是维生素K依赖性凝血因子缺乏，诊断时需与多种出血性疾病如血友病、血小板减少性紫癜、白血病、维生素K缺乏症、严重肝病等相鉴别，特异性较差，漏诊误诊率高。
基于大隆对人体的作用机制，补充维生素K。及凝血因子往往能够得到良好的效果。但是由于大隆的高脂溶性和肝肠循环的存在，他的生物半衰期较长(56d)。‘，所以维生素K．的疗程通常需达数月，停药过早，易导致病情反复发作。本例患者出院后，已嘱其继续定期复查，现凝血功能已恢复正常。
本例患者与家庭成员同时进食，但是出血症状的出现时间并不相同，老年人症状出现较晚。出咀的部位亦不相同，患者的子女、父母为泌尿道出血，而患者及其妻子则分别为牙龈和鼻黏膜出血。大隆引
起的出血症状及其时间早晚是否有规律可循?与服用者的年龄有无关联?笔者检索后发现，大隆中毒的文章较少，以基础研究和病例报道为主，关于抗凝血灭鼠药的文章相对较多|『．笔者搜集到JJ篇急诊报道抗凝血火鼠药中毒病例的文献…，数据汇总如F：共报道中毒患者201例，其中男性100例，女性l O l例，年龄10～78岁，出现频率较高的症状为皮肤瘀斑(134例，占65．7％)，血尿(】07例，占53．2％)，黏膜出血包括鼻腔、牙龈和口腔出f f I 【
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(其中牙龈出血55例，占27．4％，鼻腔出血44例，占21．9％，未具体指明35例，占17．4％)，消化道出血(45例，22．4％)，其他出血部位有关节、肌肉、阴道、胸腹腔和颅内。本组6例患者均出现了抗凝血灭鼠药中毒的高频症状，提示我们，皮肤黏膜、消化道和泌尿道出血、尤其是多部位自发出血的患者，经过常规排查仍原因不明者，应想到鼠药中毒的可能，减少漏诊误诊。至于上面提到的发病时间及年龄相关性，未检索到相关文献，仍有待进一步研究。
本文报道的鼠药中毒患者，一家六人短时间内集体发病，详细地问诊，全面的诊断思维，加上快速地送检标本，才使患者得以及时地诊断和。在临床工作中，大部分医师接触中毒患者的机会较少，对于出血原因待查的患者，往往会遗漏中毒的评估。因此，在临床上遇到胛、A PI TI．延长，血小板
正常或轻度异常，且无出血性疾病的既往史及家族史的出血患者，均需考虑抗凝血灭鼠药中毒的可能，应仔细询问病史，如为体发病，则应将中毒放在重点排查的首位，必要时可用维生素K诊断性，提高中毒诊断的及时性和准确率。
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(收稿日期：2015—11-07)
(本文编辑：楚鹰)
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王立人
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