2010年下半年护理不良事件、投诉分析、讨论------个人分析 2010年下半年护理不良事件、投诉分析、讨论
护理不良事件1：用错药物
7月23日某***同时拿两名患者的针剂往做，一个是4床的“前列地尔”10ug、一个是6床的“甲基强的松龙”40mg，并将两人的抄在1张纸上，到4床前未核对药物，误将6床的药物推至4床患者体内，随即自己发现，但药已基本推完，立即卡住输液管，回***站报告组长，再到患者床前，输液管路已凝血堵塞，患者家属告知***长治理堵塞，***长对患者及家属赔礼道歉，及时给予处理，并将真实情况与科主任及管床医生沟通，根据病情，为其补开医嘱并解释，患者无不良后果及纠纷的发生。 中国才吧科室处理：晨会批评当事人，并写出检讨，100元，在科内及时召开安全分析讨论会。
讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？
4、科室处理是否适当？
原因分析：1、三查七对不到位2、两人不应抄在一张纸上 3、不应卡住输液管至凝血
整改措施：1、严格三查七对，完善执行医嘱、处理流程 2、把握药物作用，遇事要镇静，应使液体通畅再回往报告
个人分析：
此事件属于严重护理责任差错。
半导体集成电路原因分析：操纵***责任心不强造成，工作中同时进行2项操纵者很常见，发生差错的是不答应的，应该属于操纵者责任心不强，未能严格三查七对造成的。
经验教训：在以后自己的工作中引以为戒，尤其是对于带教工作，在对于护生的操纵中，严格做到不放眼，杜尽同时进行2项操纵，以防此类事故发生。
对于当事人的处理应该按照医院相关处理文件规定进行，本着对患者负责，对***负责的精神。
护理不良事件2：胶布过敏
某患者术后用呼吸机辅助呼吸，气管插管置管给予胶布固定，7月24日13：10—7月26日9：30拔管，每个班次更换胶布时，均未发现皮肤异常，拔管后局部皮肤起泡，继而破溃。立即改用透气性胶布，用碘伏涂抹破溃处，保持局部清洁干燥。
讨论题：对类似事情如何做到早预防、早发现、早？
分析原因：病人评估不到位、监控不到位，更换胶布时要观察皮肤情况，责任心不强
整改措施：1、加强病人评估，皮肤敏感者可选透气性胶布 2每个班次交接时，要认真评估皮肤情况，及时发现、处理异常情况 3、更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥
个人分析：
对于此类事件应该做到及时发现，防患于未然，每个班次交接时，要认真评估皮肤情况，及时发现、处理异常情况，更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥。
经验教训：对于肿瘤科，中心静脉置管的患者较多，带管中间敷贴的更换要及时，操纵要正确，严格无菌，认真观察敷贴部位情况，及时发现过敏及感染患者，防止该类事件发生。
护理不良事件3：患儿坠床
某患儿3个月，9月20日凌晨3点忽然坠落床下，当时其两名家属熟睡，其他患儿家属发现后叫醒该患儿家属，值班***及医生随即到场，立即给予检查并做头颅CT，无异常，患儿家属无异议。
科室处理：扣除值班***质量分1分。
讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件存在哪些题目？如何防范？
3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？
4、科室处理是否适当？
原因分析：1、床档设计不公道，空隙大2、宣教不到位，巡视不认真、夜间家属未照顾好患儿
整改措施：1、申请小儿专用床，改进床档，粘贴警示标识 2、加强宣教，告知家属夜间看护好孩子并签字 3、加强安全防范意识，巡视认真、监视家属陪护好患者
个人分析：此事件属于护理一般责任事故
经验教训：加强病房安全设施，进院宣教到位，认真巡视病房，及时发现不安全隐患。对于肿瘤科患者，骨转移患者较多，在患者大小便，下床时很可能发生坠床、骨折等不良事件，因此，对于此类高危事件患者要宣教到位，做好防范。
该事件处理及时，检查认真，安抚患者家属到位，未引起不良后果，处理经验可以鉴戒。
对于当事人的处理要依据科室具体情况，例如***是否巡视到位，管床***是否宣教到位，病房的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。根据具体情况划分责任。
护理不良事件4：患儿摔伤
10月5日某患儿在床上玩耍时不慎跌倒在靠墙的床边上，其头部撞在热气片上（热气片位于墙边紧挨床边，其上缘高于床面），***、值班医生及***长立即赶到患儿床边，检查患儿全身状况及受伤情况，其左侧颞部有一0.5cm×0.5cm伤口，由一名***陪同抱患儿至急诊给予清创缝合，回病房后加强巡视，严密观察病情变化，再次给予健康宣教及安全防范教育，与患儿家属一起分析摔伤原因。患儿伤口愈合好，无异议。
科室处理：召开安全分析讨论会，建议医院安装热气片外包装。
讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？如何改进？
3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？
4、科室处理是否适当？
原因分析：1、宣教不到位，家长未看管好孩子 2、安全检查时未发现安全隐患
整改措施：1、粘贴警示标识，加强宣教，告知家属夜间看护好孩子并签字 2、每月进行安全检查发现隐患及时解决3、建议医院安装热气外包装。
个人分析：此事件属于护理严重责任事故
经验教训：加强病房安全设施，进院宣教到位，认真巡视病房，及时发现不安全隐患。对于肿瘤科患者，骨转移患者较多，在患者大小便，下床时很可能发生坠床、骨折等不良事件，因此，对于此类高危事件患者要宣教到位，做好防范。
美拉德反应该事件处理及时，检查认真，安抚患者家属到位，未引起不良后果，处理经验可以鉴戒。
对于当事人的处理要依据科室具体情况，例如***是否巡视到位，管床***是否宣教到位，病房的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。根据具体情况划分责任。
护理不良事件5：查对不严
某科室患者因血糖偏高，医嘱将5%GS250ml改为N-S250ml，早班***核对液体时未及时发现，班***在给患者输液核对时发现，及时给予更改，未造成不良后果。
科室处理：1、早班***核对不严格晨会给予批评 2、奖励班***50元钱，晨会表扬。
讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？3、科室处理是否适当？
原因分析：1、执行医嘱不严格、不认真2、处理医嘱程序有漏洞3、责任心不强
整改措施：1、严格执行首接负责制，处理医嘱者要全面负责医嘱的更改2.、制度完善医嘱处理流程 3、认真落实三查七对，工作程序（摆药、用药）能够真正落实操纵前、操纵中、操纵后查
个人分析：
此事件属于护理一般责任差错。
原因分析：早班***三查七对不认真，针对***的差错，科室负责人可以帮助***分析查发生差错的具体原因，分析影响***工作质量的具体因素，是否孩子题目、婚姻题目、恋爱题目、还是本身对工作态度不满足等因素，针对具体原因，分析讨论，杜尽再次发生同类事件。
经验教训对于肿瘤科也曾经发生此类事件，但是对于护理操纵流程，每项在多人查对时，会起到查漏补缺的作用，及时弥补了护理缺陷，未发生不良事件。
科室处理值得鉴戒，奖罚分明，有奖有罚，处理到位。
blast2go护理不良事件6：执行医嘱不严格
某患者7月2日长期医嘱5%G-S250ml、艾恒100mg（化疗药）ivgtt qd,d1-2。早班***处理医嘱单上未写开始时间，只写2天，至7月4日为患者多用一天药，发现后立即报告医生，给予补液、饮食指
导、严密观察病情变化，患者于7月7日出院，无不良后果。科室处理：1、立即组织全科召开安全分析讨论会.2、给予责任***降一星处理，200元，赔偿患者当日化疗药费，扣除护理质量分0.5分并写出书面检查。
讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？
3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？
4、科室处理是否适当？
属严重差错
原因分析：1、医嘱开的不规范2、处理医嘱不严谨，工作态度不认真3、特殊药物未引起重视
整改措施：1、与医生沟通医嘱规范化2、处理医嘱、两人核对时要认真严谨3、特殊药物要重视，应标明时间
个人分析：
此事件属于护理严重责任差错。
原因分析：该事件发生在自己科试冬印象很深，感慨很多，首先处理医嘱的早班***对于医嘱处理方法不严谨，年轻***，对待工作态度有待于进步和改进，其次，对于当天执行***在患者的三查七对过程中，缺乏进一步的核对，凭主观臆断，带有盲目性的执行操纵，造成患者错误用药，再者，药疗***假如对患者所用药物做到认真细心的核对，不输不该输的药物，也可以避免次事件的发生，再者，也是关键题目，假如医生及时停止医嘱，那么叶可以避免此事件发生。
经验教训针对***的差错，科室负责人可以帮助***分析查发生差错的具体原因，分析影响***工作质量的具体因素，是否孩子题目、婚姻题目、恋爱题目、还是本身对工作态度不满足等因素，针对具体原因，分析讨论，杜尽再次发生同类事件。
此事件处理的关键时如何应该划分责任，然后按责任大小进行处理。
补报护理不良事件7：管路护理
某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解，未诉不适，患者及家属未提出异议。
科室立即召开会议要求加强带教工作，未做其他处理。
讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？
3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？
4、科室还应做何处理？
原因分析：1、带教不严格，进科宣教不到位2、物品放置不公道，标识不醒目
整改措施：1、护生进科时，应宣教每件物品放置的位置 2、物品回类放置，特殊用药要标识规范、醒目 3、定期查安全隐患，杜尽差错事故的发生
个人分析及经验教训此事件属于护理严重责任差错。
发生在护生工作的差错，与科室的带教工作质量紧密相关。面对现在护生多，病房工作繁忙复
杂，带教老师的认知水平参差不齐，导致护生在临床工作中存在茫然性，操纵技术错误时有发生，从而给科室的护理质量造成影响，因此，如何处理好带教与临床工作的关系，已经是科室***长十分重视的治理题目之一。
科室***长在选择带教老师时本着对工作负责、对护生负责的精神，选择科室工作认真负责、业务技术好的爱岗敬业的***担任，而且对于带教老师的工作质量严格要求，定期检查。
此事件提醒肿瘤科在以后的带教工作中严格做到放手不放眼，对于护生的临床操纵特别是高危操纵，一定要有带教老师跟踪指导，严防此类事件的发生。
补报护理不良事件8：管路护理
某科手术患者，7月20日15：16开医嘱留置尿管24h，7月21日当班***于15：16按常规操纵为患者拔尿管，此时尿管拔不出，患者家属私自了当班医生，该医生用剪刀将尿管从分叉内2cm处剪断，仍拔不出，最后由***长在B超监测下拔出尿管。未给患者造成伤害，患者及家属无异议。
科室召开安全分析讨论会，学习相关护理措施。
讨论题：1、此事件如何定性？ 2、发生此类事件工作中存在哪些题目？
3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？
4、科室还应做何处理？
原因分析：医生、***对尿管原理不了解，经验不足
整改措施：1、加强培训尿管的原理及留置期间的留意事项 2、医护共同学习此例的防范措施
个人分析及经验教训此事件属于护理严重技术差错。
加强对科室***专业技术的培训，发生自己解决不了的操纵题目，及时汇报上级医生及***长，不能自己想当然的解决。特别是一些专科操纵，
在肿瘤科中心静脉置管患者较多，对于带管患者的护理应加强培训。
2012新课标理综补报护理不良事件9：用错药物
某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推，当时病人输两路液体，一路输进红细胞2u，一路输进常规液，一名护生在老师的安排下静推止血药，带教老师发现该学生心不在焉、精神状态不好，立即追随到病房，她正预备在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。
科室处理：事后科室组织了安全讨论夸大加强护生带教工作
讨论： 1、发生此类事件工作中存在哪些题目？ 2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？
3、科室还应该如何处理？
原因分析：1、带教工作不严谨，静推药物不应让学生单独做2、学生基本知识把握不好
整改措施：1、加强护生的知识培训2、带教老师对此项操纵应放手不放眼 3、严禁护生单独进行高风险操纵（各科要有具体的要求）张哲源
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