目的 探讨胰十二指肠切除术后发生胰瘘合并出血的原因及抢救措施。 方法 回顾分析笔者所在医院2006年6月～2010年12月进行的5例胰十二指肠切除术患者的临床资料。 结果 发生胰瘘1例，经引流管冲洗胰液减少后拔管，痊愈而出院；发生胰瘘合并出血1例，经非手术抢救成功而带管出院。 结论 引流通畅、持续冲洗、合理使用止血药及抑酶药物、及时输血是抢救胰瘘合并出血的强有力措施。 标签： 胰十二指肠切除术；胰瘘；出血；预防；
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是胰头及壶腹周围良恶性肿瘤的常规术式，近年来手术死亡率有显著下降，但术后并发症发生率仍高达40%～60%[1]。胰漏是常见又严重的并发症，其致死率为20%～50%[2]。笔者所在医院普通外科2006年6月～2010年12月进行的5例胰十二指肠切除术，现将本组胰十二指肠切除术后发生胰瘘及胰瘘合并出血的、预防方法进行分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2006年6月～2010年12月进行的5例胰十二指肠切除术，发生胰瘘1例，发生胰瘘合并出血1例。
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1.2方法
乘法表胰十二指肠切除术后发生胰瘘1例患者，男，48岁，因胰头癌行胰十二指肠切除术，手术方式为胰头、十二指肠、胆总管下段，部分胃切除后行胆肠、胃肠、主胰管内置细营养管支撑胰肠套入式吻合。术后第4天引流管出現淡黄液体，每日约60 mL，经实验室检查淀酚酶为350 IU/L，每日生理盐水加庆大霉素24万U冲洗。
胰十二指肠切除术后发生胰瘘合并出血1例患者，女，55岁，因十二指肠癌行胰十二指肠切除术，手术方式为胰头、十二指肠、胆总管下段，部分胃切除后行胆肠、胃肠、主胰管内置细营养管支撑胰肠套入式吻合。术后患者一般情况良好，实验室检查示白蛋白30 g/L，静脉每日输注白蛋白10 g/L至复查为36 g/L。于术后第4天因右侧胆肠、胃肠2处引流管无液体引出，腹部无阳性体征，并已排气、排便，故拔除两处引流。左侧胰肠吻合口处
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引流管每日引出为淡红血液约70 mL，于术后第5天引流液变为淡黄澄清液，量约100 mL，经实验室检查淀酚酶为350 U/L，考虑发生胰瘘。患者一般情况好，腹部无阳性体征，静脉给予抑酸药及抑制胰酶药，并行引流管侧壁斜行穿剌置入麻醉用细吸痰管而制成双套管，置入深度与引流管长度相当，每日生理盐水+庆大霉素24万U与灭滴灵冲洗。于术后第8天患者一般情况好，已排气，腹部无阳性体征，引流管引流液明显减少量约40 mL，为淡黄澄清液，故停静脉抑酸药及抑制胰酶药，进清流食，进食后无不适，引流管每日引出约30～40 mL淡黄澄清液。术后第11天患者因起床时腹部突然用力后，从引流管流出约800 mL暗红血性液，患者感心慌、出汗、面苍白，当时查血压为80/60 mmHg，心率120次/ min。故行床边抢救，平卧位，吸氧，静脉滴注5%GS+蛇毒血凝酶2 KU，并急配输浓红800 mL，同时于引流管双套管内冰生理盐水250 mL+去甲肾上腺素10 mg快速冲洗，该液冲洗完后接着冰生理盐水500 mL+蛇毒血凝酶4 KU冲洗，经抢救30 min后，患者上述症状消失，心率为90次/min，血压血压为100/75 mmHg，引流液变为淡血性，并可见引流管内有2根黑结扎线结流出，初步诊断为胰瘘腐蚀合并线结脱落。继续行引流管冰生理盐水500 mL+去甲肾上腺素10 mg每日2次冲洗，冰生理盐水250 mL+蛇毒血凝酶2 KU，2次/d冲洗，冲洗速度随引流管引液颜深浅改变而调整。观察2日后引流管再无血性液流
出，故停上述冲洗液改生理盐水间断冲洗。于第14日引流管再次突然出血约1600 mL暗红血性液，患者出现心悸、出汗、面苍白，心率为140次/min，血压75/50 mmHg，立即行床旁抢救，平卧位、吸氧、静脉输浓红1 800 mL、静脉滴注蛇毒血凝酶6 KU、抑制胰酶、抑酸药，引流管行冰生理盐水500 mL+去甲肾上腺素20 mg快速冲洗。引流管颜变浅后改冰生理盐水250 mL+蛇毒血凝酶6 KU持续冲洗，经上述抗休克抢救1 h后，患者病情平稳，血压110/85 mmHg，心率96次/min，尿量80 mL/h，查血浆白蛋白30 g/L。每日静脉滴注白蛋白10 g/L，血浆200 mL至化验白蛋白为36 g/L。经引流管冰生理盐水+蛇毒血凝酶6 KU连续冲洗2 d后再无血性液流出，故改冰生理盐水间断冲洗，于第17天停引流管冲洗。
2结果
胰十二指肠切除术后发生胰瘘1例，术后第12天引流管引流液减少至约10 mL，观察2 d后无特殊变化而拔除引流管，术后第15天痊愈而出院。胰十二指肠切除术后发生胰瘘合并出血患者恢复顺利，于术后第28天带管出院。随访至今患者一般情况好。
3讨论
3.1胰瘘的预防
胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重而棘手的并发症[3]。壶腹周围癌患者确诊后常有黄疸、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等。因此，术前在短期内很难纠正上述情况，在短期的术前准备后行手术，手术难度大、时间长、操作复杂。这就更需要术者在手术过程中仔细操作。①细致的外科操作技术是预防胰漏发生的关键。本组合并出血的患者术中发现主胰管内径细约0.2 cm，术中细硅胶管无法置入而改行输液器末端细管剪侧孔后置入并牢妥固定，另一端置入空肠越过吻合口15 cm。②术前术后给予静脉营养，纠正水电解质紊乱及常规应用质子泵抑制剂，改善患者的身体营养状况、纠正贫血和低蛋白血症，这样可以有效的预防术后胰漏。③发生胰漏后给予通畅引流[4]。本病例给予自制双套管（用常用硅胶管内置麻醉用无菌细吸痰管）生理盐水冲洗（胰瘘合并出血时冰生理盐水+去甲肾上腺素或冰生理盐水+蛇毒血凝酶），效果显著。
3.2术后出血的抢救遐迩贯珍
胰瘘合并出血是胰十二指肠切除术后最严重的并发症，病死率极高，本组1例胰瘘合并出血于术后第11天从腹腔引流管发生出血，出血量大，并从引流管引出脱落线结，经积极抢救
后患者带管出院，随访至今患者一般情况良好，能够从事日常活动。患者发生胰瘘，腹部无阳性体征，考虑引流管周已形成窦道，如当时手术止血有可能引起腹腔扩散。出血后医务人员坚守床旁据引流管引流液颜深浅而调整冲洗速度，经医务人员积极抢救患者转危为安。通过对上述病例抢救成功，总结自己的经验体会，胰瘘合并出血是胰十二指肠切除术后最严重的并发症，致死率很高，但通过术前对患者手术评估及并发症的有效纠正、术中操作仔细、合理处理关健步骤、术前术后及时改善患者营养状况、纠正水电酸碱失衡、贫血、低蛋白血症。出现术后出血时要有一个稳定的心理状态，分析出血的原因，选择合理的抢救措施，并守候于患者床旁严密观察病情变化，及时调整方案方能提高该类并发症的抢救成功率。
污水监测
[参考文献]
[1]黄志强.胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，1998：836-855.
[2] 王宇，杜威，许元弟.预防胰十二指肠切除术后并发胰、胆瘘的体会[J].中华外科杂志，1988，26：729.
[3] 宗利，崔振华，王学栋，等.胰十二指肠切除术后假性动脉瘤形成3例报告[J].中国实用外科杂志，2010，（6）：515-516.
[4] 张华国，邵卓.胰十二指肠切除术后胰漏并发晚期出血12例临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2011，（2）：27-28.百度新知
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