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护理知识⾎液透析护理不良事件分析和防范建议⾎液透析护理不良事件
南方cass
⾎液透析室是⼀个特殊的⾼风险科室，随着透析模式的改⾰发展，透析的范围逐渐加⼤，透析患者数量不断增加，各项⾎液透析室标准规程的出台。近年各省透析室发⽣的重⼤不良护理事件的报道，透析患者维权意识更加增强，透析室护理⼈员⼯作压⼒也不断增⼤。所以合理⽽有效控制⾎液透析室护理不良事件，才能提⾼⾎液透析室的护理质量，保障患者安全。 重视⾎液透析护理不良事件，是⾎液透析护理管理的重要⼯作内容，是对科室护理管理质量改进的重要途径。对于⾎液透析护理⼈员，对护理不良事件树⽴正确的认识，是提升⾎液透析护理质量，保障透析患者安全⽬标的关键环节。
⼤量⽂献资料的报道，⾎液透析护理不良事件的原因⼤都包括了责任⼼不强，查对制度落实不到位，⾃我保护及风险意识淡漠，病情巡视不及时不仔细，⾎透专科护理技术操作不熟练，⽆菌观念⽋缺，信息沟通不及时，对患者的健康教育不重视不到位，对⾎透护理⼯作流程不熟练或省略重要步骤等。接下来我们针对相关⾎液透析不良事件的原因进⾏分析，并提出针对性的质量改进防护建议。 A ⾎透护理不良事件原因分析
1、责任⼼不强是主要原因
上机操作过程中，注意⼒不集中，边说边做，导致⾎液⼊废液袋还未接管；或是病⼈上机程序未彻底完成就着急进⾏下⼀病⼈的护理操作。
下机操作过程中，未注意到盐⽔瓶没有盐⽔导致空⽓进⼊透析器及管道，造成患者静脉壶后端⾎液⽆法回输；或是密闭式下机后，废液排放或患者断开时未检查导管安全夹闭，直接断开导致⾎液流出。
透析过程中，⽆肝素透析不及时进⾏盐⽔冲洗或不观察管路及透析器颜⾊，造成不完全凝⾎或全凝⾎，造成病⼈⾎液浪费，引发纠纷。
透析中经动脉管路前补液管输⾎输液完成后未及时发现，导致空⽓进⼊透析器及管道；或是下机前输铁不严密注意，导致铁输完⼤量空⽓进⼊透析器和管路。
无过氧化氢酶血症
穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析中穿刺针滑脱出⾎。
肝素泵注射器连接不牢固紧密，致⾎液从肝素泵端漏出。
2、查对制度执⾏不严
上机前不进⾏医嘱查对，未见医嘱为患者上机，出⾎倾向或抗凝剂减量的患者⽤了⾜量抗凝剂，这可能会加重患者
上机前不进⾏医嘱查对，未见医嘱为患者上机，出⾎倾向或抗凝剂减量的患者⽤了⾜量抗凝剂，这可能会加重患者出⾎风险；另外是肝素剂量核对不到位使⽤不准确，造成患者凝⾎或堵管失⾎。
上机前进⾏⾎标本采集流程不规范，不认真核对患者姓名、采⾎项⽬、特殊注明，采⾎后不及时打码登记送检等。
未按医嘱设置脱⽔量，误将患者抗凝剂剂量设置为患者的超滤量，未做到操作前、中、后三次查对的安全流程；也有患者临时换床时，未及时意识到机器的特殊性，造成少超滤或多超滤，患者下机称体重才发现。
下机不查对透析⽤药医嘱，造成患者漏⽤药或错⽤药。
下机消毒前不查对机器是否有消毒液就进⾏消毒，导致机器异常报警。
3、技术操作不熟练
穿刺不能⼀次性成功的原因：评估草率不到位，盲⽬下针，未合理使⽤压脉带辅助，未合理安排疑难⾎管通路后上机请⽰⾎管通路组。
穿刺技术不过硬，内瘘穿刺失败，形成⾎肿。
上机引⾎流量不⾜未及时妥善处理，机器静脉压监测为0，或盲⽬夹闭静脉压监测去进⾏其他患者的操作，没有意识到病⼈透析器及管道发⽣凝⾎。
4、病情观察不仔细
⽣命体征不按时测量: 病⼈⾎压过⾼或过低不及时报告医⽣，对⾎压过⾼者给予降压药后不复测⾎压。糖尿病透析患者透析中发⽣低⾎糖反应全⾝虚汗未发现。
深静脉置管患者透析中导管流量不⾜，不及时发现处理，或处理⽅法不当，为防⽌频繁机器报警，将⾎泵流量直接降低，不进⾏空⽓监测进⾏，导致病⼈效果差或透析器及管路发⽣凝⾎。
动静脉流量不⾜患者前臂压⽌⾎带，不及时观察内瘘肢体情况，不定期松⽌⾎带。
5、⽆菌操作、密闭式观念⽋缺
操作中不严格执⾏⽆菌原则，操作流程中⼿卫⽣时机掌握不到位。
密闭式操作观念⽋缺，随意开放管路接⼝不套⼩帽，导致热源或微粒进⼊管道；依旧使⽤开放式空⽓下灌流器，空⽓回⾎下机等。
深静脉置管换药中，准备过早，物品污染；操作中拆污染敷料不洗⼿、换⼿套就进⾏换药操作，消毒不规范不彻底，消毒后不待⼲，导致导管感染风险增加、留置时间缩短；带管穿刺的患者，未进⾏导管换药和重新封管处理。《中华人民共和国突发事件应对法》
特殊时期（传染病防控期）更需要强调戴⼝罩，⽆菌操作，密闭式操作，强化⾎液透析安全⽬标实现。
6、健康宣教不重视、不到位
不重视⾎液透析患者的有效宣教，病⼈不清楚哪些是⾼钾和⾼磷⾷物，因饮⾷不当增加急诊透析和住院风险；未告知患者在透析间期如何控制⼲体重，导致过度增长。
对新启⽤内瘘的患者，下机时不告知患者动静脉内瘘使⽤“指压法”的按压⼒度和时间，导致内瘘失功。对新使⽤内瘘患者不重视上机过程中的“必要性约束”，造成穿刺后失败或脱针等。患者不知道低⾎压对内瘘⾎栓形成和易造成内瘘失功的危险，盲⽬⼤额超滤脱⽔，不重视不配合透析低⾎压管理。
发⽣穿刺肿胀的患者，透析护⼠患教不统⼀，患者及家属不清楚回家后冷、热敷的时间界限，不恰当的使⽤冷热敷造成更严重的内瘘并发症。
金基德7、沟通不及时
操作时未向病⼈做告知，将药物推注了，患者以为没⽤，发⽣争吵。
透析中后发⽣低⾎压的患者，不提醒注意内瘘功能检查，导致内瘘发⽣闭塞患者未察觉。
回答病⼈提出问题过于简单或不做应答。
对不遵守科室制度的病⼈进⾏反复指责，导致病⼈不满意投诉。
⾎透室未开展优质护理项⽬。
8、⾃我保护和风险意识淡漠
穿刺操作及插管⼿术配合被利器所伤。下机时⼆⼈操作传递针头导致不经意刺伤，随意将利器放在⾎透机上，引发针刺伤。
操作时有陪护在场引起误解发⽣纠纷。不认真评估患者⼼理状态，随意说话，引发病⼈情绪过激反应，发⽣护患⽭盾。
流程及制度不严格落实，造成⼯作上出错。
B ⾎透护理不良事件的防范对策
1、成⽴护理质控⼩组
加强护理质量控制检查⼯作。
护理质量控制⼩组由护⼠长和中⾼年资护⼠组成。
严把护理质量关，每班检查，发现问题及时记录，写出存在问题、原因分析及整改措施，及时发现不良事件隐患，及早采取防范措施。
对发⽣的不良事件24⼩时进⾏上报，再进⾏分级讨论，针对造成不良事件的相关因素进⾏讨论分析，并制定相应的整改措施，避免不良事件再次发⽣。同时对本科⼯作流程和标准进⾏再次讨论，提出进⼀步改进。
督促护理不良事件的上报和汇报分析，是促进科室护理质量提升，并不是对当事⼈进⾏批评教育。
2、做好安全管理
科室要设⽴患者安全管理⽬标，制定相关的操作流程和护理规范，并由质控组进⾏督导落实。安全管理是保障患者的⾝⼼健康、对各种不安全因素进⾏科学、及时、有效的控制。安全管理是保障患者安全的必备条件，是减少护理不良事件，提⾼护理质量的关键环节。
对科室护理⼈员定期进⾏安全教育，每班排查存在的安全隐患并及时上报处理；对⽆视安全的护理⾏为予以制⽌并实施相应经济惩罚；对由于责任⼼不强导致的护理不良事件予以最严重处罚，除经济处罚外，必要时予停职处理。
3、加强⾎透护⼠层级培训
强调专科护⼠发挥专科⾻⼲带头作⽤，重视专科护⼠职业素养的培训。
⼯作资历较浅的护⼠业务⽔平较低，经验不⾜易发⽣护理不良事件。对新⼊科的⾎液透析护⼠，制定严格的带教计划，使其熟悉⼯作环境，掌握⾎透室⼯作制度及⼯作标准，熟练各种操作规程和技能，熟练掌握专科应急预案，经3个⽉带教考核合格后予以定级上岗。
定级后，再进⾏相应的⾎液净化护⼠核⼼能⼒训练，逐步增强专科业务⽔平。班次上注意新⽼护⼠搭配，实现⾼年资护
定级后，再进⾏相应的⾎液净化护⼠核⼼能⼒训练，逐步增强专科业务⽔平。班次上注意新⽼护⼠搭配，实现⾼年资护⼠对低年资护⼠适时有效的技术指导及技术把关。在⼯作上遇到疑难及时请教汇报协助处理，不盲⽬求成或擅做主张。业务学习注意将制度和⼯作指引如何落实在操作中的贯彻进⾏⽰范，使低年资护⼠应变能⼒逐步增强。
省级和国家级专科培训不是让护⼠去拿个专科证，是需要护⼠在专科发展上得以技术和思想上的提升，促进科室⾻⼲⼈才培训，中低年资层级培养，完善科室⼈才梯度和组织架构，使得⾎透专科得以科学持续化发展。
4、严格执⾏查对制度
查对制度作为护理⼈员的核⼼制度，任何时候、任何场景下不应该忽视。
对医嘱的“慎独性”是临床护理⼯作的职责所在，既要遵从医嘱，也要会辨别医嘱对错是⾮的可执⾏性。
上机前严格查对床号、姓名、透析模式、脱⽔量、透析器型号、抗凝剂⽤量、透析时间、透析液、机器运⾏性能; 上机后进⾏⾃我查对，除上述内容外，注意检查体外循环管路的正确连接和密闭性及穿刺部位、⾎流量情况及病⼈的反应。
另外每班安排专⼈实⾏⼆次查对，防⽌因查对不当或不到位引发护理不良事件。操作流程推荐质控查对⼈员要在上机20分钟内进⾏⼆次查对落实。
矩形钢管5、强化过程病情巡视
透析过程中严密观察病⼈病情变化，及时进⾏⽣命体征监测，对⽣命体征不稳定的患者，实⾏⼼电监护。
对发⽣透析并发症的患者及时报告医⽣，采取有效的应急处理。对透析中意识不清、烦躁不安患者派
专⼈守护，并加床档，对肢体进⾏约束，同时加强病情监测，发⽣变化及时通知医⽣，配合抢救，并实时做好记录。对糖尿病透析患者，注意询问当⽇注射胰岛素情况，谨防低⾎糖发⽣。对⽼年透析患者和智⼒障碍患者、语⾔沟通障碍患者加强巡查、检测，及时发现并发症及时处理。
透析护理⼯作，中巡视、病情识别和急抢救技能是必备素养。
6、加强⾎透室护理⼈员职业道德教育
重视专业思想教育和医德医风教育，培养⾎透室护⼠热爱护理⼯作，善于控制⼯作中情绪，对待特殊性格的透析患者要有⾼度同情⼼，即便被误解也不能争锋相对，始终想着⾃⼰的服务对象是病⼈，学会换位思考，站在病⼈的⽴场思考问题，思想护理⾏为和语⾔该怎样落实。
同时要有⾼度的责任⼼和法律意识，⼯作中做好慎独，严格执⾏各项规章制度和操作规程，重视护理沟通，⼯作中与病⼈沟通时注意观察病⼈反应，不要随⼼所欲，信⼝开河，引发病⼈过激情绪或⾏为。
操作时严格履⾏告知义务，让患者理解为什么要这样做，才能取得合作。在发⽣操作失误，要态度诚恳，及时致歉，要及时汇报协助处理，将病⼈损失降到最低。
7、做好健康宣教及病⼈⼼理护理
按照回访制度落实要求，对⾃⼰分管的透析病⼈进⾏全⾯评估，发放健康宣教⼿册。
指导透析患者如何做好饮⾷管理、⽔分控制、如何正确服⽤药物、监测⾎压和观察内瘘功能，在发⽣不适时如何⾃救和求救。
健康教育管理⼯作开展情况，也是⾎液透析中⼼护理质量的重要体现。
⾎液透析患者是⼀个⽐较特殊化的体，在透析过程中有许多难以预测的病情变化，⼯作中稍有不慎就会制造护理不良事件。加强⾎液透析室安全管理，提⾼护理⼈员风险意识，增强⼯作责任⼼，提⾼业务素质，在不良事件发⽣后实施必要的惩罚和⾮惩罚相结合不良事件报告制度，能有效控制⾎透室不良事件发⽣，提⾼护理⼯作质量，避免护患纠纷的发⽣。
参考⽂献：
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林惠凤.实⽤⾎液净化护理（第2版）［M］.上海科学技术出版社
刘伟琳，叶⽂琴．加拿⼤ Mcgill ⼤学对护理差错的认识和处理［J］．南⽅护理学报
杨洁.介绍⽇本分级护理制度［J］.中华护理杂志
张福英.74 例护理缺陷分析及防范对策［J］.护理实践与研究
刘沐琴.⾎液透析室护理不良事件原因分析及防范对策
关于酷医云
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