振动感觉阈值(VPT)在糖尿病周围神经病变(DPN)中的诊断价值 沈娟;曾辉;李连喜;包玉倩;刘芳
【摘 要】目的 探讨以振动感觉阈值(vibrating perception threshold,VPT)检查为主联合糖尿病神经病变症状评分(diabetic neuropathy symptom,DNS)、足外观、温度觉、痛觉及触觉5种简易检查方法在糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)中的诊断价值.方法 217例2型糖尿病患者记录DNS,同时行足外观检查、VPT、温度觉、痛觉、半定量音叉、10g尼龙丝检查和肌电图神经传导速度(nerve conducting velocity,NCV)测定.按神经电生理检查结果,分为不合并周围神经病变组(n=130),合并周围神经病变组(n=87),比较两组的基本情况和代谢指标.计算5种联合检查方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、Youden指数以及Kappa值(κ值),与NCV检查进行相关性和一致性分析.结果 两组间年龄、糖尿病病程、VPT值有显著差异,DPN组明显高于无DPN组(P＜0.05).VPT与正中运动神经传导速度(motor conducting velocity,MCV)、尺神经MCV、腓总神经MCV、腓浅神经感觉性传导速度(sensory conducting velocity,SCV)、胫神经MCV之间均呈负相关(P＜0.05).5种联合检查方法与NCV检查的秩相关分析均呈显著正相关(P＜0.01),VPT联合DNS检查与NCV的相关 性最好(r=0.799).VPT联合DNS检查的敏感度、特异度、准确度分别为74.4％、100％、89.9％,与NCV检查高度一致(κ值为0.780).结论 VPT联合DNS是准确筛查和诊断DPN的适用方法.%Objective To investigate the diagnostic values of different evaluating methods on the diabetic peripheral neuropathy (DPN). These methods include the vibrating perception threshold (VPT) combined diabetic neuropathy symptom (DNS), foot appearance inspection, temperature sensation,pain sensation and touch sensation in the patients. Methods Totally 217 patients with type 2 diabetes were recruited. They were divided into two groups including one group without peripheral neuropathy (non-PN group, n =130) and the other group complicated with peripheral neuropathy (PN group,n= 87) according to the results of electromyography. DNS, foot appearance,nerve conducting velocity (NCV),VPT, temperature sensation, pain sensation, 128Hz tuning fork andlOg monofilament examination were performed in all the patients, and the clinical characteristics, biochemical parameters and VPT were compared between the two groups. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, accuracy, Youden index and the Kappa value (k value) ,and the correlation of the above a
ssessment means were evaluated compared with the "gold standard" NCV. Results There was significant difference of age, duration of diabetes and VPT between the non-PN group and PN group. The values in the PN group were significantly higher than those in the non-PN group (P <0. 05). There were negative correlations between VPT and median nerve motor conducting velocity (MCV), ulnar nerve MCV, peroneal nerve MCV, the superficial peroneal nerve sensory conducting velocity (SCV) and tibial nerve MCV (P<0. 05). The Spearman correlation analysis showed the five methods were positively associated with NCV (All P<0. 01). There was the best association (r= 0. 799,P<00. 01) between NCV and the combination with VPT and DNS. The sensitivity, specificity and accuracy of the combined evaluation with VPT and DNS were 74. 4% , 100% , 89. 9% respectively, and was highly consistent with NCV examination (k value was 0. 780). Conclusions The combined evaluation of VPT and DNS of lower extremity was a practical and accurate method for diagnosing and screening DPN in type 2 diabetic populations.
【期刊名称】《复旦学报（医学版）》
【年(卷),期】2013(040)001
【总页数】7页(P31-37)
【关键词】糖尿病周围神经病变(DPN);神经传导速度(NCV);振动感觉阈值(VPT)
【作 者】沈娟;曾辉;李连喜;包玉倩;刘芳
【作者单位】上海交通大学医学院附属第三人民医院内分泌科 上海201900;上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病研究所-上海市糖尿病重点实验室 上海200233;上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病研究所-上海市糖尿病重点实验室 上海200233;上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病研究所-上海市糖尿病重点实验室 上海200233;上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病研究所-上海市糖尿病重点实验室 上海200233
【正文语种】中 文
【中图分类】R587.1
澳门特别行政区区徽
糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)患者起病多为隐袭，发病初期往往无自觉症状，待临床症状出现时周围神经多已出现不可逆的轴索变性和节段性脱髓鞘等病理改变，严重影响患者的效果和生活质量。目前除了严格地控制血糖外，没有其他循证医学可证明的方法能够消除或预防神经病变的发生。因此，早期诊断DPN并及时干预至关重要。美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)提出所有糖尿病患者均应每年至少进行1次足部检查，包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉的缺失(loss of protective sensation，LOPS)的检查［10g单尼龙丝+以下任何一项:128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射或振动感觉阈值(vibrating perception threshold，VPT)［1］］。理想的筛查方法是简单、快速、重复性好、客观、适用于各种患者并最终能改善疾病的临床转归。
目前临床上DPN的检查方法有很多，神经传导速度(nerve conducting velocity，NCV)检查是诊断DPN的“金标准”［2-3］，是多种方法中比较客观、可靠的方法，但需要专科医师操作，费时、费力和成本高，且NCV检查是对有髓大神经纤维进行的检查，不能反映无髓鞘的小神经纤维的病变，故会造成部分漏诊，这些都限制了NCV在临床工作中的应用，特别是大样本糖尿病患者人的神经并发症筛查。温度觉、痛觉可以评估有髓鞘或无髓鞘的小
神经纤维功能，触觉和振动觉评估有髓鞘的大神经纤维功能。
虽然国内外有少量关于VPT诊断DPN的比较研究，但以 VPT联合检查来筛查 DPN的研究国内外均较少，本研究以NCV作为“金标准”，评价以VPT检查联合糖尿病神经病变症状评分(diabetic neuropathy symptom，DNS)、足外观、温度觉、痛觉及触觉等简易检查方法对诊断DPN的敏感度、特异度及准确度，并探讨哪种联合筛查方法更准确，且更具有临床适用性。
对象和方法
研究对象 以2010年5月至2010年12月期间在上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科住院的2型糖尿病患者为研究对象。糖尿病诊断参考1999年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)标准［4］，并排除其他骨科和神经科疾病，如颈、腰椎病变、格林-巴利综合征等其他原因所致的周围神经病变。按上述标准共筛选糖尿病患者217例，其中男性 104例(47．93%)，女性 113例(52．07%)，平均年龄(62．42 ±12．25)岁，糖尿病病程(10．42 ±7．61)年。
检测指标 所有研究对象详细询问病史，包括性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病家族史及既往病史等。记录患者身高、体质量、体重指数、腰围、臀围、收缩压、舒张压，采血测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、糖化血清蛋白(glycated serum albumin，GA)、空腹血糖、餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，PPG)、血脂等。
几何图形拼贴画
血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用高压液相法(VariantⅡ糖化血红蛋白分析仪，美国BIORAD公司)，GA测定采用液态酶法(Glamour2000全自动生化分析仪，美国MD仪器公司)。血脂测定采用酶法(日立7600全自动生化仪)。
DNS 走路不稳、下肢疼痛、针刺感、麻木4个症状，一个记1分，最高分为4分，≥1为异常［5］。足外观检查包括皮肤干燥、胼胝、感染、溃疡、畸形等。
半定量音叉检查 请患者闭眼，脚放于平面上或平放于椅子上，敲击音叉，将音叉端放置患者大脚趾指甲上关节突起处，医师将手指置于患者大脚趾下同时感觉振动，请患者告知何时感觉不到振动，由操作者读出此时音叉的振幅刻度(0～8，数值越小振幅越大，精确至1)，若刻度≥4，则患者之振动感正常，若刻度＜4，则患者之振动感异常［6］。测试2次多少人败给了一个等字
取平均值。园林设计
VPT检查 所有VPT值均由同一操作者使用美国Bio-Thesiometer感觉定量检查仪完成。操作步骤采用国际糖尿病足工作组方法［7］:被检查者卧位，闭眼，在安静、轻松的环境接受检查。开动仪器电源，在5 V低电压下将振动头接触患者双足大脚趾基部骨突出处，之后逐渐增大电流强度，振动钮的振幅逐渐增大，直至能为被检查者感知，读取此时的电压值。连续重复上述操作2次，取3次数值的平均值作为该侧的VPT值。判断标准:VPT 0～15 V，为振动觉正常;VPT＞15 V，为振动觉异常［8］。
触觉检查 以双足拇趾、第4足趾及第1、3、5跖骨头的掌面为检查部位，将特制的10 g尼龙丝一头垂直接触患者的检查部位，用手按尼龙丝另一头轻轻施压，使尼龙丝正好弯曲，接触皮肤时间1～1．5 s，询问患者是否感到尼龙丝的刺激并说出部位，如不能感觉则再试一次，两次均不能感觉即判断此点为阳性。各个部位检测顺序随机。计算每侧感觉丧失部位总数，5个测试部位中有2个或2个以上感觉丧失则认为有神经病变，具有发生足溃疡高风险性［9］。
温度觉检查 使用Tip-Therm凉、温感觉检查器，一头为金属凉感觉，一头为聚脂温感觉，
患者平躺，放松，分别将两端接触患者双侧足背皮肤进行检测，每侧3次，每次接触1 s，2次及以上不能辨别凉温觉者则为该侧异常［10］。
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痛觉检查 让患者闭目，避开皮茧和皮损处用叩诊锤的针尖在足背皮肤垂直接触，询问患者有无疼痛感觉，患者3次中2次不能感觉疼痛为异常。
神经电生理测定 采用日本光电Neuropack Four Mini型诱发电位/肌电图仪，仪器置于独立屏蔽室。室温保持20～28℃，被检者体温正常。测定双侧上肢正中神经、尺神经、下肢胫神经、腓总神经和腓浅神经的感觉神经传导速度(sensory conducting velocity，SCV)和/或运动神经传导速度(motor conducting velocity，MCV)、潜伏期、波幅 3 个参数。结果判断参照本院肌电图室相应的正常值对照表。
数学通讯
统计学处理 应用SPSS 13．0统计学软件进行统计学分析。计量资料以表示。检验数据正态分布情况，偏态分布资料经对数转换后再行分析。两组分析采用t检验，各种振动阈联合分析法与NCV检查之间分别进行秩相关分析。用四格表分析各检查方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度以及κ值。并根据公式:Youden指数=(敏感性+特异性)-1来计算Youden指数。κ值是评价不同检查方法间观察一致率的指标，κ值越高表示一致
性越好，一般认为κ值在0．4～0．75为中、高度一致，≥0．75为一致性极高，≤0．40表明一致性差［11］，本研究以 κ ±sx表示。P＜0．05为差异有统计学意义。
结 果
两组患者的临床资料 2型糖尿病患者217例，按神经电生理检查结果分为不合并周围神经病变组(non-PN组，n=130)与合并周围神经病变组(PN组，n=87)。两组代谢指标比较结果显示，两组间年龄、糖尿病病程、VPT值差异有统计学意义，DPN组明显高于无DPN组(P＜0．05);体重指数、腰围、臀围、收缩压、舒张压、HbA1c、GA、空腹血糖、PPG、血脂等比较结果显示差异无统计学意义(表1)。
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