肛门括约肌复合体和肛提肌的形态解剖与超低位直肠疾病括约肌间切除术的关系 序
易趣 淘宝伊藤雅昭教授的这篇经典文章对肛管解剖做了详细的说明，引用率很高。特别是对结直肠外科医师开展TaTME, ISR等手术尤其重要，文章对手术的入路提出了独特的见解。各位同道如果有不同的观点，建议；可以讨论，留言。 仪器仪表学报原文：Tsukada Yuichiro,Ito Masaaki,Watanabe Kentaro et al. Topographic Anatomy of the Anal Sphincter Complex and Levator Ani Muscle as It Relates to Intersphincteric Resection for Very Low Rectal Disease.[J] .Dis. Colon Rectum, 2016, 59: 426-33.
通信作者：Masaaki Ito, M.D., Ph.D., Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center Hospital East, 6-5-1 Kashiwanoha, Kashiwa, Chiba, 277–8577, Japan. E-mail: **************.go.jp
翻译：李绍堂（温州医科大学附属第一医院结直肠外科）
审校：张荣欣（中山大学附属肿瘤医院结直肠外科）
审校：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科）
背景：括约肌间切除术已成为直肠癌患者广泛应用的方法。然而，与该手术相关的肛管详细解剖结构仍不清楚。
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目的：阐明肛管的详细解剖结构。
设计：本研究为描述性研究。
背景：石蜡包埋组织标本的组织学评估是在一家三级转诊医院进行的。 患者：组织标本取自5具成人尸体和13例经腹会阴联切除术的直肠癌患者。
主要观察指标：我们对取自尸体肛管的9个环周部分(组织学染)和取自患者手术标本的3个环周部分(平滑肌和骨骼肌纤维的免疫组织化学)的矢状面切片进行了研究。
结果：肛门内括约肌和肛门外括约肌之间的纵行纤维主要由从直肠纵行肌延续而来的平滑肌纤维组成。肛提肌直接附着于直肠纵行平滑肌的外侧。肛管前外侧部分附着体长度较长，肛管后部较短。在外侧和后部，肛提肌与肛门外括约肌部分重叠，在前外侧部分重叠
较少。在后部，肛提肌表面存在较厚的平滑肌，并延续至直肠纵肌。
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局限性：由于肿瘤阻塞，我们仅在一些手术标本中观察到有限的部分。
结论：肛提肌直接附着在直肠纵行肌上。肛管不同部位平滑肌与骨骼肌的空间关系不同。对于括约肌间切除术，必须在直肠纵行肌和肛提肌/肛门外括约肌之间进行解剖，并根据各部分特殊的结构特点选择合适的手术路线。
关键词：肛管；临床解剖；括约肌间切除术；肛提肌；纵行肌；低位直肠癌。
随着外科技术的进步，括约肌间切除术 (intersphincteric resection,ISR) 现已广泛用于直肠癌患者保留肛门，并减少肛门失禁[1-4]。采用ISR保留肛门，采用经腹入路将直肠与肛提肌(LAM)分开，然后从腹部及会阴同时对肛门内括约肌(IAS)和肛门外括约肌(EAS)进行分离。在这个过程中，结直肠外科医生必须对直肠和肛提肌之间以及肛门内、外括约肌之间的解剖关系有详细的了解。
据报道，直肠纵肌的纤维与肛提肌的纤维相融合，从而在肛门内外括约肌之间产生一个conjoined[5-7],combined[8],or conjoint[9][译者注：此处几个同义词来自数篇老文献，反映
了不同时期作者的理解，唯恐理解偏差故未予翻译，有兴趣的读者可以原文详读]层面。然而，在内外括约肌之间的区域，即所谓的括约肌间隙，以及在这个间隙内的精准手术路线的详细解剖还没有被阐明。和为美
此外，随着腹腔镜技术的进步，一些外科医生正在进行腹腔镜ISR手术[10-13]。在腹腔镜手术中，可以比开放手术更清楚、更放大地观察到骨盆深部的结构。在腹腔镜ISR中，从腹部入路可以非常清楚地看到肛提肌与直肠的附着及括约肌间隙，并且可以更精确地选择一条手术路线；然而，这一区域的最佳手术路线仍然是不确定的。
这项研究的目的是详细描述肛提肌、内外括约肌和直肠的解剖结构，以便降低直肠癌患者术后失禁发生率、改善切缘。我们特定研究目的切片来自尸体标本以及经腹会阴切除(APR)患者的手术标本，后者与福尔马林浸泡的尸体标本肌肉组织相比具有更好的一致性和形态学质量。
材料与方法
尸体标本
东京医科大学医学院和齿科大学解剖室的5具日本尸体标本(男1具，女4具，年龄84.0~100.0岁，平均90.4岁)进行尸体解剖研究。这些尸体被捐献给东京医科大学和齿科大学解剖学系，用于临床研究，符合该法案的指导原则。尸体后期的处理：用8%福尔马林动脉灌注，30%酒精保存以抗真菌及保持组织柔软。直肠、肛门、周围肌肉和结缔组织整块切除，并放射状切割成块，后用10%福尔马林固定，脱水，石蜡包埋。此次一共9个肛管段，由前外侧向后，在矢状面上进行解剖。图1右下角的图示显示了9段的解剖线。
外科标本
13例日本患者(男9例，女4例；年龄41.0~84.0岁；平均年龄68.6岁)在日本国家癌症中心东院进行了无新辅助放化疗的直肠癌APR手术。标本切除后用10%福尔马林固定大约2小时。然后将它们脱水并石蜡包埋，然后制备4μm厚的矢状面切片。观察未受肿瘤影响的切片。这项病理研究是根据“赫尔辛基宣言”的规定进行的，这项研究的方案得到了国家癌症中心东院伦理委员会的批准(2013-143)。
组织学和免疫组织化学染
函件业务
切片采用苏木精-伊红染和弹力蛋白染。通过手术标本的免疫组织化学染，观察平滑肌和骨骼肌的分布。在10 mM枸橼酸钠缓冲液(pH6.0)中提取抗原。然后在含0.3%H2O2的甲醇溶液中孵育30min，使内源过氧化物酶活性失活。室温下将组织在含0.05% Tween-20和5%山羊血清的磷酸盐缓冲盐水中孵育30分钟可阻断非特异性结合。阻断后，以抗平滑肌肌动蛋白(即用肌动蛋白，平滑肌ab-1，克隆1A4；热费舍尔肌球蛋白，弗里蒙特，钙)和抗骨骼肌肌球蛋白(即用，肌球蛋白，骨骼肌ab-2，克隆mYsn02，thermofisher scientifc)为主要抗体，在室温下孵育过夜。然后将切片洗净，在室温下以生物素化山羊抗宿主igG(1:20 00稀释，载体实验室，Burlingame, Ca)作为二级抗体孵育30分钟。使用VeCtastain aBC试剂盒(Vector laboratories)和tsa Biotin system (PerkinElmer, 日本东京)按照制造商说明书对信号进行扩增，以3,3 -二氨基苯并苯胺(Wako, osaka, Japan)为显原检测免疫复合物。最后，切片用苏木精染。
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