2023经桡动脉或远端桡动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识 （完整版）中软冠
神经介入作为一项微创技术，在脑血管病诊疗中的作用显著，经皮动脉穿刺置动脉鞘是行脑血管介入的首要步骤。股动脉相对粗大，容易被扪及，穿刺置鞘成功率高，通路较为平顺，能够兼容较大规格的通路导管系统，因此经股动脉入路(transfemoral approach, TFA)是神经介入的经典入路。但同时,TFA患者术中需暴露隐私，术后需卧床一段时间，增加下肢静脉血栓、肺栓塞、迷走神经反射等风险，且局部穿刺并发症发生率较高[1-2]。近年来，随着神经介入技术的广泛开展及普及，神经介入器械的不断发展，经桡动脉入路(transradial approach,TRA)行神经介入已能够满足大多数脑血管介入诊疗需求，可减少局部穿刺并发症，增加患者舒适度和满意度，缩短住院时间，备受临床关注[3-8]。 TRA行脑血管介入所应用的导管规格，技术路径与TFA有所不同。此外，对于初学者，桡动脉及远端桡动脉穿刺置鞘失败率较高，各中心术后管理标准尚存差异。为安全有效地开展TRA脑血管介入操作，本共识从术前评估、前臂血管解剖、桡动脉穿刺置鞘、TRA相关器械及技术、术后管理及并发症处理等方面进行了规范。
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1 术前评估
手部血供由桡动脉、尺动脉和骨间动脉提供，侧支循环代偿发达。相对于股动脉，桡动脉较为表浅易于止血，术后压迫时间短，局部血肿发生风险低[9]。目前各类神经介入手术均可选择TRA。对于存在以下情况患者，可以
优先选择TRA[10-14]:(1)正在接受抗凝或凝血功能异常，股动脉穿刺出血并发症发生率高;(2)重度肥胖，股动脉难以扪及，股动脉穿刺置鞘困难;(3)肥胖、以控制的高血压病、咳嗽、腹胀以及其他原因导致的腹压增高，难以压迫止血;(4)高龄或存在特殊疾病或体态异常，无法完成术后长时间卧床;(5)通过术前训练无法完成卧床排尿、排便;(6)双下肢股动脉局部存在破溃、感染等，股动脉穿刺继发感染风险较高;(7)先天发育、手术、外伤等原因导致双下肢解剖结构异常，胸主动脉至腹主动脉路径迂曲，无法完成股动脉穿刺置鞘及通路建立;(8)既往行双侧股动脉、髂动脉或胸腹主动脉支架置入或其他外科手术干预;(9)妊娠期、儿童及其他原因需减少腹部、盆腔、生殖器官等X射线照射量;(10)腹部及腹股沟区存在腹股沟疝等疾病、外科手术后3 周内，切口尚未愈合;(11)对个人隐私有较高要求，不愿意TFA完成介入操作[15]。慢性肾病患者，需要保留上肢血管系统以便未来建立透析通路，应当优先选择TFA。已进行透析及肾功能不全患者，需避免损伤桡动脉-头静脉人工动静脉瘘，应当优先考虑TFA。
在行TRA神经介入术前，需要对患者前臂动脉代偿功能、前臂动脉形态学进行详细评估，从而增加手术成功率，降低手术风险。改良Allen试验和Barbeau试验可用于评估手部双循环功能[7,16]。改良Allen 试验具体做法：同时压迫桡动脉和尺动脉，嘱患者重复握拳张开动作大约1 min。然后释放尺动
脉的压力，记录手恢复颜的速度,5 ~ 10 s内颜恢复被认为是手有充分的双循环通路，若10 s后仍未见颜恢复，则考虑代偿不良。Barbeau试验将指脉氧仪置于患者检测手的示指，描述在桡动脉受压2 min后4 种不同类型的模式:A型，波形无变化，血氧饱和度读数正常;B型,
桡动脉压迫后波形立即减小，但在2 min内恢复正常，血氧饱和度读数随之恢复正常;C型，桡动脉压迫后波形立即消失，恢复正常时间超过2 min，血氧饱和度读数2 min后恢复;D型，桡动脉压迫后波形消失,2 min后血氧饱和度读数仍未恢复；若Barbeau试验波形为C型或D型，则考虑代偿不良。
一项随机对照试验结果表明，在接受TRA的患者中，改良Allen或Barbeau试验异常不能预测不良事件，也不增加手部缺血风险[17]。相对于评估试验，在术前对拟穿刺桡动脉和尺动脉进行超声检查，不仅能够明确桡动脉及尺动脉的发育情况，还可以显示桡动脉内径，从而判断桡动脉是否能够与动脉鞘外径匹配[18]。动脉鞘与桡动脉的直径比值是桡动脉闭塞和痉挛的重要决定因素。对于桡动脉直径<2. 0 mm的患者，置入6 F动脉鞘管更容易导致桡动脉闭塞及痉挛，不适合行TRA[19]。尺动脉向掌弓供血较多，但皮下位置较深，穿刺更为困难，其穿刺、置鞘、压迫方式与桡动脉相同。在桡动脉穿刺失败的情况下，尺动脉可作为替代路径。此外肱动脉相对较粗，能够兼容较大规格鞘管。但肱动脉穿刺需在超声引导下，且术后神经损伤、皮下血肿及骨筋膜隔室综合征发生率高于桡动脉[20]，应当谨慎选择。
远端桡动脉入路(distal transradial approach,dTRA)近年来受到关注。相对于TRA,dTRA的桡动脉闭塞率低，术者及患者舒适度高，但穿刺难度较大，学习曲线更长[4]。远端桡动脉由桡动脉及掌深弓动脉双侧供血，即使桡动脉血流阻断，通过掌深弓血流，远端桡动脉亦可触及搏动[4]。远端桡动脉内径目前尚缺乏大样本的数据，依据现有的研究测量结果，不同性别、人种中远端桡动脉内径有所差异，为(1.7±0.5)~(2.4±0.5)mm[21]。远端
桡动脉内径与近端桡动脉内径之比约为0. 8∶1[21]。对于因桡动脉穿刺造成血肿或痉挛的患者，远端桡动脉可以作为替代穿刺通路。对于需左侧TRA 行介入诊疗的患者,dTRA 可使患者手呈休息位，术者也可避免腰部疲劳，减少术者的X 射线暴露[22]。Aminian等[23]的研究结果提示,dTRA组转为其他入路的比例高于TRA组[7.4% (48/650)比3. 5% (23/657), P=
0.002]，主要原因是穿刺时桡动脉痉挛发生率较高[5.4%(35/650)比
2.7%(18/657),P = 0.015]。对于桡动脉闭塞患者，可以尝试dTRA进行血栓抽吸或球囊扩张等操作予以开通[24-25]。对于潜在行冠状动脉旁路移植术的患者,dTRA可减少桡动脉的损伤风险。
双侧肱动脉血压检测有助于检出锁骨下动脉狭窄及闭塞，双上肢血压差大于20 mmHg，或者超声提示同侧锁骨下动脉存在明确的动脉粥样硬化斑块及狭窄时会增加TRA操作的风险[26]。当遇到同侧锁骨下动脉闭塞时，需更换至对侧桡动脉或者改行股动脉穿刺。
2 上臂血管的解剖和常见变异
马克思进文庙在胚胎时期，颈部第6或第7节间动脉发出腋动脉并延续为肱动脉，肱动脉延续为前臂间动脉及手部动脉，随着发育的进行，骨间动脉远端退化，代之以中间动脉供应手部。中间动脉形成，随之骨间动脉分化出尺动脉。尺动脉形成后，浅肱动脉开始发育并向掌部延伸，与肱动脉之间形成吻合支。吻合后，近端血管退化，远端延续为桡动脉。
palm m500在局部解剖上，桡动脉经肱桡肌与旋前圆肌之间，向前臂外下方向走形，一般位于桡侧腕屈肌与肱桡肌之间。桡动脉远端走形至桡骨下端斜过拇长
展肌和拇短伸肌腱深面至手背后进入解剖学鼻烟窝，穿第1掌骨间隙入手掌深部，分出拇主要动脉后，即与尺动脉掌深支吻合成掌深弓。发出掌浅支之后的桡动脉被称为远端桡动脉[27]。桡动脉的体表投影位于肘窝中心以下2. 5 cm处向外下至桡骨茎突的内侧直线。远端桡动脉的体表投影位于向背侧斜跨鼻烟窝解剖区域及合谷穴解剖区域的直线[4]。局部解剖如图1所示。
发育过程中的异常可导致桡动脉解剖学上的变异(图2)，从而增加TRA 失败概率。当浅肱动脉没有退化或退化不完全时，可形成高位桡动脉，也称为肱桡动脉(brachioradial artery,BRA)，约占桡动脉变异的9. 1%[28]。BRA管径大小不一，也可与肱动脉间形成交通，常见的变异形态包
青岛张韶军括:(1)BRA纤细，且与肱动脉形成交通支;(2)BRA与肱动脉管径相当，且与肱动脉形成交通支;(3)BRA与肱动脉管径相当，且与肱动脉形成动脉
岛;(4)BRA与肱动脉间交通支纤细;(5)BRA与肱动脉间无交通支[28]。
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