[演讲]宣武医院焦力 SAMMPRIS研究后重拾颅内动脉狭窄介入信心 疗效取决于医生经验与适... 神外前沿讯，由中国医师协会、中国医师协会神经介入专业委员会主办，首都医科大学宣武医院、山东大学齐鲁医院承办的首届中国医师协会神经介入年会暨第四届中国神经介入大会于2017年9月22日-24日在山东济南举行。日程详见：[最新日程]CFITN2017暨首届中国医师协会神经介入大会 | 9月22-24日济南 首都医科大学宣武医院介入中心主任、神经外科副主任兼缺血性脑血管病区主任焦力教授做学术报告《颅内动脉狭窄介入的研究现状和展望》
发言要点根据会议主办方提供的资料整理，未经发言者审核颅内动脉狭窄是东亚人非常常见的疾病，从临床流行病学的统计来看，黑种人的卒中有9%是颅内动脉狭窄，白种人只有5%，但是东亚人达到了三分之一甚至二分之一，这个比例是非常高的。可以说，颅内动脉狭窄对东亚人的危害是很大的。
1、药物效果越来越好，支架却越来越危险？颅内动脉狭窄的支架最早是起源
于美国，美国的两位医生最早做了颅内动脉支架，之后很多医生逐步开展此类工作。另外一方面，药物的效果也越来越好，因为随着近十几年双抗及他汀的应用，对于卒中的二级预防效果已经越来越好。2003年WASID研究显示，对于颅内动脉狭窄，应用药物之后30天的卒中复发或死亡的复合终点达到11%，一年是达到15%，但到了2011年SAMMPRIS的研究，则分别降低到了6%和13%，也就是说药物比以前是有了明显的改善。mf8
华中理工大学出版社这时有个假设，我们知道所有支架都是在药物的基础上进行的，药物改善了，那么支架的效果应该也是好的。但是我们看到的是完全相反的结果：
2005年-2007年美国多个临床试验发现，颅内支架的不良事件只有5-7%，但是到2011年-2014年，这个数据增长到了15%（2011年SAMMPRIS研究）和24%（2014年VISSIT研究），也就是说随着药物效果越来越好，支架却变得越来越危险。官僚制
这两个临床试验（VISSIT和SAMMPRIS的研究）的结果公布之后，欧美对于颅内动脉狭窄的支架确实进入了一个比较冷的时期，是否就此尘埃落定？包括中国也出版了相关的专家共识。
但是，我们要知道这两个试验中有多少是中国人，或者说东亚人？我们中国人有没有自己的临床证据？SAMMPRIS研究中只有9例是非白种人和非黑种，VISSIT研究中亚洲人有7例，两个试验共计疑似亚洲人只有16个，以这16个亚洲人来决定中国人颅内动脉狭窄的，我觉得不是很恰当的。
2、中国的颅内动脉狭窄介入历史与数据所以，对于颅内动脉狭窄的介入，我们应该知道中国自己的数据和国际数据有哪些，对于颅内动脉狭窄，我们现在知道什么，未来我们要做什么？这是我今天给大家交流的主要内容。
目前查到的国内最早的颅内动脉狭窄介入文献是1996年凌锋、王大明教授做的大脑中动脉球扩张成形的手术；凌锋、王大明教授在2000年又做了椎动脉颅内段支架，这也是国内文献报道中最早的病例。
之后在国内颅内支架做的比较多和有一些研究思路的主要是三家医院：天坛、宣武、长海医院。
中国医生在国际上发表的颅内动脉狭窄介入的SCI文章，包括姜卫剑教授很早就发表
的多篇单中心回顾和多中心登记研究、缪中荣教授针对大脑中动脉的研究、刘建民教授团队等的相关文章。2011年SAMMPRIS研究公布之后，缪中荣、刘建民和我们团队都发表了一些文章。
中国五家中心医院15年的时间，所发表的病例数不到2800例，其中215例出现并发症，并发症发生几率达到7.69%，这个数据并不低，但是相对于欧美的结果，似乎要低一些。3、全球颅内动脉狭窄介入数据全球范围内的研究归纳，16个国际128个研究涉及11765个病例，其中中国50篇，从文献来看，美国30死亡率达到了5%，而30天卒中率达到了18%，是非常高的，而中国的数字很低，和德国相差不太大。亚洲国家归纳起来，支架后的30天死亡率是1.7%，30天卒中率是6.1%；欧洲是2.6%和6.3%；但是在美国分别达到了5.2%和18%，从这点看美国的数据确实比较差，是美国数据更真实，还是我们做的更好，两种可能都是有的。
再看有效性，主要看一年的死亡率和卒中率，还是德国和中国的数据非常低，而美国的数据仍然非常高，一年死亡率6.8%，一年卒中率13.3%。
从这个数据看，颅内支架在全球范围内看还是有很大的差异，这和各个国家的医疗体系也
有关系，比如在美国医生在独立做过几个支架手术之后就可以独立行医，但是在中国和欧洲，可能很高年资的医生还有老师不断监督改进，这种医生培训模式可能更利于需要丰富手术经验的技术。
4、SAMMPRIS研究“错”在哪里？SAMMPRIS研究之后，欧美颅内支架确实变得比较“萧条”，只有一个颅内支架的研究WEAVE。WEAVE研究2013年至今纳入185例，纳入标准中比较特殊的一点是在药物之后有两次卒中复发，但仍有不符合适应症的患者入组。
象王董事长儿子
丙硫咪唑研究结果中将这两组分别统计，发现不符合适应症的患者在72小时内的卒中率/死亡率达到了15.8%，而符合指征的只有3.2%，差距非常大。研究结论是在安全指征下做颅内动脉支架的效果是非常好的。
而在SAMMPRIS研究之后，中国颅内动脉支架的数据其实比欧美要好很多，首先是缪中荣主任在北京天坛医院分别做了AIRE和WIRE国内多中心登记研究；宣武医院、北京医院、哈医大医院三家联合也做了CRTICAS国内多中心登记研究和CASSISS多中心随机对照研究。
其中天坛医院的多中心研究最终并发症只有4.3%，这20多家中心很多都是经验相对比较丰富的中心，这确实是在SAMMPRIS研究之后给做颅内支架医生一个比较大的鼓舞。
5、介入效果取决于医生经验和适应症把控我们做的CRTICAS国内多中心登记研究，完全是非选择的医生和非选择的病人，就是做一例收一例，不管医生能力和是否符合指征，但是要求必须是连续病例，27家中心总计纳入1140例病人，最终并发症达到9.3%，是非常高的。这说明了在适应症和医生能力不受限制的时候，其实还是比较“危险”的，所以中国颅内支架的“真实世界”并不美好。
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