今天《天新福－神经介入专栏》第十一期，我们将2015年在神外资讯发表的与缺血性卒中相关的文章进行选择性汇编，希望给神经外科同仁们提供有价值的信息。
【天新福-神经介入专栏】往期回顾
▲ 医源性CCF经动脉途径Coil十Onyx球囊辅助栓塞
▲ 脑动脉瘤的研究
▲ 经桡动脉途径基底动脉动脉瘤
▲ 辅助技术在脑动脉瘤介入中的应用
▲ AHA/ASA未破裂颅内动脉瘤管理指南解读
▲ 慢性颈动脉闭塞再通技术及临床效果
▲ 颅内梭型及夹层动脉瘤的分型
▲ 介入颅内动脉瘤的关键因素--弹簧圈 & 支架？
缺血性脑卒中是一类具有高致残率和高致死率的疾病，严重危害人类的健康，给家庭和社会带来沉重的负担。据统计，每6人就有一人遭遇脑卒中，每6秒钟就有一人死于脑卒中。随着对缺血性脑卒中认识的提高，临床疗效也得到改善，尤其是血管内介入技术的发展、介入材料的更新，血管内的疗效不断地给患者带来福音。与传统的静脉溶栓相比，血管内溶栓的时间窗延长到8小时以内，病情恢复率亦高。近年来ESCAPE、EXTEND-IA、MRCLEAN和REVASCAT等RCT研究结果的公布，进一步证实血管内对缺血性脑卒中的重要意义。2015年美国心脏协会与美国卒中协会（AHA/ASA）更新“急性缺血性脑卒中管理指南”，推荐将支架取栓术结合静脉溶栓作为发病时间小于6小时患者的一线方案。同一年，中国卒中协会也以最高等级推荐支架取栓。 病因
13D打印眼角膜支架取栓术与药物溶栓术急性缺血性中风的疗效比较
急性缺血性脑卒中发生后的4.5小时内静脉给予组织型纤溶酶原激活物（tPA）能改善临床预后。然而，溶栓药物对大血栓的作用差、并受用药时间窗的限制以及冒发生脑及其它器官出血的风险。目前，血管内取栓术是新型的血管开通方法，能快速去除位于血管近端和体积较大的血栓。Solitaire血管重建装置（Covidien）是一种血管内取除血栓和重建血流的自膨式支架，已用于临床。美国加州大学洛杉矶分校的Jeffrey L. Saver等开展以Solitaire支架取血栓为基点的血管内研究（Solitaire with the Intension for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment, SWIFT PRIME），比较支架取栓术与单纯静脉tPA急性缺血性脑卒中的疗效，研究结果发表于2015年4月的《New EnglandJ ournal of Medicine》在线上。
该项多中心、前瞻性临床随机对照研究在39个研究中心进行，共有196例患者纳入为期两年的研究。入组患者均发生急性缺血性脑卒中并出现中-重度神经功能缺损、影像学证实前循环近端大血管闭塞和出现较大的脑缺血病灶。采用改良Rankin评分量表（modified Rankin scale，mRS）评定患者90天时的残疾程度。患者随机分成两组，即支架取栓
+tPA溶栓组（干预组）和单纯tPA溶栓组（对照组），每组各98例。其中，干预组患者须在症状发生6小时内接受支架取栓术，取栓装置为Solitaire FR（Flow Restoration）或Solitaire2。
郴州日报电子版干预组中，患者从影像学初步诊断到股动脉穿刺的平均时间为57分钟，手术结束时闭塞血管的再通率达88%。术后第90天，干预组患者，总体上mRS评分显示的残疾程度普遍较低（P<><><>
研究结果表明，对于大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中患者，发病6小时内使用支架取血栓装置进行血管内取栓术，在获得血管再通和降低残疾率、提高日常独立生活能力方面具有显著的优势。（支架取栓术与药物溶栓术急性缺血性中风的疗效比较 PMID：25882376）
2Meta分析：急性缺血性脑卒中血管内比药物效果更优
缺血性脑卒中是中、老年人致残和致死的常见原因。临床上应用静脉输注组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）的溶栓已有20余年，但是该药物对大血
管闭塞（large vessel occlusion，LVO）导致的急性缺血性脑卒中（acute ischemics troke，AIS）的价值存在很多争议。2013年，有3项RCT研究表明血管内对改善AIS的疗效并不优于药物。最近，荷兰的多中心针对所有年龄的大血管闭塞患者的RCT研究，发现使用药物可获得良好的血管再通率，但是从患者的主要和次要疗效来看血管内比药物更有优势。为评价血管内与药物缺血性脑卒中的疗效，美国佛罗里达大学神经外科Kyle M Fargen等进行一项系统评价和meta分析，结果发表在2015年2月的《J Neurointerv Surg》佳木斯教育学院学报上。
人体三维模型作者将RCT报道的血管内与药物患者，依据血管成像结果进入随机分组。共分为2组，A组：患者确诊大血管闭塞；B组：患者未确诊大血管闭塞。评价疗效指标采用90天后的改良RankinScale评分。5篇RCT的1183例患者纳入A组，6篇RCT的1903例患者纳入B组。结果表明，A组患者血管内效果显著优于药物（OR1.67，95%CI1.29to1.16，p=0.0001）；在B组患者中同样显示这种效果（OR1.27，95%CI1.05to1.54，p=0.019）。
综上所述，该Meta分析表明，急性缺血性脑卒中的血管内介入比药物具有显著的
优势。作者认为，特别是对于大血管闭塞的患者，应首先选择血管内。（Meta分析结果：急性缺血性脑卒中血管内效果更优 PMID：25432979）
对症
1急性期控制血压并不能改善缺血性卒中患者的预后
拉索
60%以上的患者在急性缺血性或出血性卒中时出现血压升高（收缩压＞140mmHg），可能与高血压病、精神压抑、颅内压增高或卒中后植物神经功能紊乱有关，并可导致近期和远期的预后不良以及增加卒中复发的风险。因此，从理论上讲，卒中患者血压升高时使用降压药控制血压，可改善预后。但是，降血压也可能进一步减少局部代偿性增加的脑血流量，降低半暗带的血供，进而导致脑梗死面积的扩大。30余年来，对于卒中患者是否需要急性期采取降血压措施，仍无确切的结论。上海交通大学医学院附属第九人民医院神经科的Rong Zhao等开展一项系统meta分析，评估缺血性卒中急性期降血压的利弊。结果发表于2015年6月《Medicine》在线。
研究者在PubMed、 Cochrane及Embase三个数据库中检索相关文献，共选取22篇评价急
性缺血性或出血性卒中患者使用降血压药与安慰剂疗效的对比论文。组总病例数为5672例，对照组总病例数为5416例，平均随访时间5天至1年。患者男性比例大于50%，平均年龄大于60岁。结果发现，虽然降压组患者比安慰剂对照组患者血压明显下降，但两组患者的近期和远期的致残率及病死率无明显差异。该meta分析的质量评价提示该meta分析结论可靠。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议