(2010-05-12 23:55:08)
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心肌缺血
心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。 血压降低、主动脉供血减少、冠状动脉阻塞，可直接导致心脏供血减少；心瓣膜病、血粘度变化、心肌本身病变也会使心脏供血减少。另外，心脏氧需求量增加，则引起心脏相对缺血。
资料显示，冠心病是引起心肌缺血最常见的病因。
心肌缺血会导致心肌受损，使心肌收缩功能下降，引起心肌不同程度的损伤。
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如果心肌缺血被迅速纠正，则对远期预后的影响较小，否则会最终导致心肌梗死和致命性心律失常或泵衰竭而导致死亡。
什么是缺血修饰白蛋白？
1990年，Bar-Or发现心肌缺血时，人血清白蛋白通过缺血部位时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列(其氨基末端被修饰)，这种N-末端被损害/被铜占据的白蛋白称为缺血修饰白蛋白(Ischemia-modified albumin,IMA)，其特点是N-末端和钴等过渡金属离子的结合率下降。
IMA是美国FDA批准的第一个用于诊断心肌缺血的标志物。心肌缺血发生5~10min，IMA即可在血液中检出，伽倻琴
1~2h达高峰，3~6h回到基础水平。 1． IMA是检测早期心肌缺血的敏感指标，故能更早发现急性心肌缺血，更早预测心脏事件的相对危险。
IMA是急性冠脉综合征(ACS)诊断的生物标志。ACS具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征，早期诊断困难。传统的生物标志物如肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)只有在心肌发生坏死时才升高，但这时已给患者带来了不可逆的病理损害。因此，急需一种可以反映心肌缺血的早期敏感的生化指标用于早期诊断，而IMA是近年来的研究热点，为ACS早期诊断的研究开辟了新的道路。 IMA对ACS患者心肌缺血检出的灵敏度是ECG的2倍、cTn的4倍。
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IMA是一个缺血标志物，而不是一个坏死诊断标志物。
2． IMA是检测冠脉痉挛导致缺血的生化标志物。
3． IMA不仅可以用于ACS患者的早期诊断，还可以用于冠脉事件即PCI术后判断指标。无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。
4． 三光气IMA值可作为早期辨别急性脑卒中生化标志物——脑出血发作初期，其中位数水平增加。
IMA与cTn的关系
1． 心肌坏死后3~4h cTn释放入血，而IMA在心肌缺血数分钟后即可释放入血。因此，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。
2． cTn检测是回顾性的，即坏死已经发生。其检测的益处在于可避免心肌进一步损伤的发生。
3． 如果疾病发生的同时采血，则cTn并未升高，对诊断意义不大。
4． cTn升高并不全都是急性事件所致。对于ACS患者来说，的关键是早期发现，确诊心肌缺血的高危患者，并采取积极的干预措施——不能仅仅依靠cTn，因为坏死和缺血连在一起是诊断ACS的重要条件。
IMA与ECG的关系
ECG是诊断心肌缺血最简单、最迅速、最经济的方法。ST段与T波改变是心肌缺血和损伤的特征，但ECG诊断的灵敏度不够(UA约为35%，AMI为50%，有10%的IMA患者是正常的。)
缺血的发生往往是一过性的，而缺血ECG改变是实时的。因此，若做ECG时没有心肌缺血，则ECG正常。国际标准化比值
某些措施可能对ECG结果造成一定的影响，如硝酸酯类药物可能会掩盖缺血ECG改变，从而干扰诊断。
而IMA则对心肌缺血具有反应迅速、诊断灵敏度高的特点。
IMA检测的注意事项
1． 标本类型：只能和血清标本，抗凝生成螯合物可能污染。最好在接受抗凝药物或溶栓前采血。
2． 抽血前应避免剧烈运动，需静坐5min。
3． 标本稳定时间：室温2.5小时内，因此需及时送检。
4． 结果判定时须注意：
血清白蛋白<20g/L或>50g/L时，对结果的解释要慎重。IMA值与白蛋白浓度呈负相关，白蛋白浓度每升高1g/L，则IMA值下降2.18SU/ml。
脑出血(卒中)、某些肿瘤、急性感染、终末期肾病、肝硬化等情况下，IMA可能会增高。
5． 干扰因素
1） 血乳酸浓度在3~11mmol/L时，可降低原始IMA值7%~25%。
2） 对心肌缺血的判断要排除骨髓肌缺血、胃肠道缺血及系统性硬化病。
6． 联合检测 IMA与cTn和ECG形成绝佳组合
88%ECG、cTn结果阴性的急诊胸痛患者中，如果IMA增高则其中绝大部分可以诊断为ACS而接受，而只有少部分考虑继续观察，进行ECG监测。反之，如果三项均阴性，则绝大部分急诊胸痛病人可排除ACS。
缺血修饰白蛋白的检测与临床意义
林粼综述
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