2009 St.Gallen共识简介
每两年一次在瑞士滑雪圣地St.Gallen(圣加仑)召开的国际乳腺癌会议，是欧洲研讨有关早期乳腺癌临床综合的高级别专业会议。自1978年至今已经举办了11届。 St. Gallen共识是由30多位欧洲、美国、澳洲的临床医生讨论、制定，不包含基础医学和临床统计学家。其研讨内容主要是针对早期乳腺癌的综合和复发转移风险的评估，不涉及乳腺癌的其他基础研究和复发转移的。对于已经明确的循证医学证据，共识中都有具体体现；对于证据不足的试验数据，则采取专家投票的方式进行表决，形成建议或共识供临床医生参考，并待临床证据成熟后，再予以补充。St. Gallen共识的描述较为宽泛和简洁，便于临床医生的使用和掌握。St. Gallen共识既强调乳腺癌的规范化，同时又注重乳腺癌在中的个体化选择。St. Gallen共识与美国美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）乳腺癌临床实践指南共同构成了当今乳腺癌的基本框架，极大地推动了全世界乳腺癌的规范与发展。
2009 St.Gallen共识中关于乳腺癌内分泌的新内容共有十点概念，也是临床医师必须掌握的概念，其中很多观点已在我们的临床实践中应用。
1 新的内分泌机会 剥夺激素的机制是引起凋亡，而这一作用会因增加钙的聚集而得到调节。凋亡可增加G蛋白结合受体（GPR30）的表达，反过来也会被其拮抗剂G1诱导。抗血管生成剂能增加他莫昔芬（TAM）的效果，细胞谷胱甘肽表达水平高可抵抗雌激素效果，应用谷胱甘肽抑制剂BSO耗尽谷胱甘肽将使细胞重新对雌激素敏感。
2 ER和HER2的串扰 研究显示，ER和HER2通路的串扰可导致二者相互影响对方的疗效，该结果来自抗ER和表皮生长因子受体（EGFR）家族的研究。例如吉非替尼和TAM或阿那曲唑的联合、拉帕替尼和来曲唑的联合。更多探讨HER2和ER联合的研究正在进行。
3 CYP2D6酶 另一个重要的研究与细胞素P450 2D6（CYP2D6）异常相关。我们知道CYP2D6是人体肝脏中一种重要的酶，TAM进入体内后在CYP2D6酶的作用下，变成有活性的TAM代谢物Endoxifen发挥作用。而抗抑郁药能降低这一酶的活性。所以正在服用抗抑郁药的患者同时接受TAM时疗效较差。这表明增加TAM的剂量可能会克服这类患者从TAM到Endoxifen的代谢。尽管如此，大多数专家认为，当患者接受TAM时，CYP2D6不是常规的检测指标。
4 基因分析和免疫组化 多基因分析已经被广泛地应用于在经典病理检测的基础上增加有用的预后信息，并在某些情况下将患者分成不同亚组可判断其能否从辅助放、化疗中受益。研究显示，从基因分析中获得的信息使30%的患者改变了决策，主要是避免了化疗。对于激素受体阴性者，没有资料显示有可用的信息。各种基因表达谱的研究与通常的病理检查进行比较表明，基因表达谱在激素受体、EGFR家族和增殖因子的使用上都显示了新的作用，而以往这些标志可能仅用来选择特定的，而在预后信息方面，似乎仅对增殖因子有意义。
5紫禁城论坛 绝经前患者的内分泌 TAM或TAM联合卵巢功能抑制5年，均是内分泌反应性绝经前妇女可接受的标准方案。专家认为，单用卵巢功能抑制或卵巢切除去势仅在非常特殊的情况下才能使用。绝经前妇女禁忌单用芳香化酶抑制剂（AI）。对于有TAM禁忌证的患者，AI北京折叠 在线阅读可与卵巢功能抑制同时使用。在这种情况下，确认卵巢功能已被抑制到绝经后水平非常重要。
6 绝经后患者的内分泌 大多数专家认为，AI将是激素受体阳性绝经后乳腺癌妇女的标准辅助内分泌。最佳的间期是2～5年。对于AI最合适的间期，专家们仍有一些分歧，目前还没有超过5年的安全性资料。
7 AI和TAM 对某些非常低危的患者，在最初5年的内分泌，TAM和AI对比差异不大。对此类患者，最好考虑患者的耐受性，以达到最大疗效、最小副作用、对健康状况和生活质量影响最少的原则。而高危患者初始用AI更好。
8 ER检测 专家推荐任何可检测的ER染均可被定义为ER阳性，所有对内分泌有反应的肿瘤都应接受辅助内分泌。如果PR阳性患者的ER为阴性，则应进一步接受免疫组化确认。
9 内分泌反应性 内分泌反应性已被简单定义为在肿瘤内有ER染即可。大多数专家认为病理报告中对百分数的描述优于单纯的评分。激素受体染显示，如果≥50%的肿瘤细胞被染，表明为内分泌高反应性肿瘤。
10 受体表达与化疗的相关性低表达水平的ER、PgR是化疗的适应证，而高水平ER、PR表达是单用内分泌的指征。
bo xi lai2009年St.Gallen早期乳腺癌初始国际专家共识解读
6月17日，《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）在线发表了《2009年St.Gallen（圣加仑）早期乳腺癌初始国际专家共识》（以下简称《共识》，其英文原文全文可在我的网络硬盘下载）。《共识》肯定了针对特定指标，如雌激素受体（ERdppp）、孕激素受体（PgR）、人表皮生长因子受体2（HER2）等确定的不同亚组来进行辅助的重要性。《共识》还提出，早期乳腺癌各辅助模式（如内分泌、化疗、靶向）应根据各自的相应指征来制定适宜的策略。本文分别从化疗、内分泌和局部区域三个角度，对《共识》进行全面解读，以期将早期乳腺癌的新理念及时传递给广大读者。
局部区域概览
目前依据循证医学证据获得的专家共识和指南尚不足以指导个体化。局部控制对改善低危患者的生存至关重要，但远处转移风险对高危患者生存影响超过了局部控制。确定包括局部区域的方案时须进行个体化分析，以达到规范个体化目的。
保乳
目前对保乳手术足够的切缘距离仍存争议，多数北美放射肿瘤医师认为，切缘阴性即可（肿瘤未超过切除标本的染表面），而外科医师和欧洲放射肿瘤医师更接受肿瘤距离切缘为2~5 mm。切缘发现有浸润性癌成分者，其同侧乳房复发风险增加。有证据表明，导管原位癌（DCIS）需更大的切缘距离，可能反映了DCIS倾向于间断蔓延。《共识》认为，当切缘存在浸润性癌或DCIS时必须行再次扩大切除，而存在小叶原位癌（LCIS）时则不须扩大切除。对于DCIS，切缘距离＜1 cm时是否须行扩大切除，专家意见尚不一致。
《共识》建议通过肿瘤整形外科技术进行较大范围的切除并使患者获得满意的美容效果。
此外，保乳术后放疗是DCIS的标准，但多数专家认为老年、低分级、切缘明确阴性的DCIS患者可避免放疗。多数专家认为，接受保乳的≥60岁且预后较好者可接受加速全乳照射。部分乳房照射仍处在试验研究阶段，因患淋巴瘤曾接受过部分乳房放疗的乳腺癌患者可能是部分乳房照射的指征。对肿瘤较小、临床淋巴结阴性、ER阳性的老年患者，保乳术后可考虑应用内分泌而不是放疗。
前哨淋巴结活检
前哨淋巴结活检（SLNB）已成为临床腋淋巴结阴性者腋窝处理的金标准。新辅助可使20%~40%患者的腋窝降期，新辅助后SLNB可能使这些患者避免腋清扫术。一项荟萃分析和意大利米兰乳腺中心的研究结果均支持对新辅助化疗后的患者予以SLNB。对前哨淋巴结存在微转移（<2 mm）者是否须行腋清扫术的试验正在进行中，同时，单中心研究中位随访39个月的结果显示，对前哨淋巴结存在微转移者不行腋清扫术的腋窝复发率＜2%。
《共识》对SLNB的适应证及前哨淋巴结存在微转移者的后续处理原则进行了重点讨论。90%的专家支持SLNB可作为除T4d期外，临床腋淋巴结阴性浸润性乳腺癌患者的标准，阴性患者可避免腋清扫术。当存在前哨淋巴结微转移或孤立肿瘤细胞时，69%的专家不同意对所有患者避免行腋清扫术，但对于有选择的患者（原发肿瘤较小、组织学类型较好等），92%氨溶于水的喷泉实验的专家认为可避免腋清扫术。
预防性对侧乳房切除手术
虽然预防性对侧乳房切除（CPM）手术的比例在逐渐增加，但《共识》认为，目前仍缺乏CPM可提高生存率的证据。
乳房切除术后放疗
近年来，乳腺癌放疗理念发生了显著变化，大家对局部与远期生存的关系有了更深理解。最近有关乳房切除术后放疗的临床试验正在试图细化总体4:1的生存率，即每减少4例患者的局部复发就可以减少1例患者的死亡。对于非常高危复发风险患者，远处转移对其生存的影响远远超过了局部控制对其生存的影响。相反，低危患者接受放疗后生存率的改善较为乐观，有报道表明，每减少1例患者的局部复发，就可以减少1例死亡。
对于浸润性乳腺癌患者，多数专家认为，对于有≥4个淋巴结转移者而言，乳房切除术后放疗是标准，但是对于所有1~3个淋巴结转移者则不是，不过，对年轻患者或伴有其他不良预后指标者应予以推荐。
辅助化疗方案的抉择
车头时距 关于辅助化疗的抉择，包括化疗的适应证、方案的选择、疗效评价等一直是大家争论不休的问题，其中早期乳腺癌全身的决策问题尤为突出。根据《共识》，不应再根据单一危险因素选择方案，而应参照新的计算方法，以各种方法的适应证为着眼点，为临床医师提供早期乳腺癌的全身决策。将早期乳腺癌的辅助化疗对象根据ER、PgR和HER2状态分为不同的亚组，并根据临床病理学特征选择最适合的。
从2007到2009：辅助理念的变化
2007年St.Gallen专家共识推荐，根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态而将其分为低、中、高危复发风险人，为两年来临床医师选择合适的方案提供了依据。
最新的《共识》对早期乳腺癌的辅助进行了更深入的讨论，由于对既往“根据患者单一危险因素而推荐方案”策略的质疑，基于早期乳腺癌中的三点关键问题，即如何更好地应用内分泌、抗HER2以及化疗，专家组认为“坚持执行指南”的观点可能会受不同国家和地区对基因及影像学检测支付能力的影响。因此，《共识》认为，不应再考虑“依据单一危险因素选择方案”，而是推荐了新的计算方法，此方法或许更适合
地区性及“个体化原则”的需求。
2009：辅助化疗方案的选择
早期乳腺癌辅助化疗适应证的选择较进展期乳腺癌更为困难，避免过度及不足是难点。《共识》从与2007年共识不同的角度出发，以各种方法的适应证为着眼点，为临床医师提供早期乳腺癌的全身决策。新的计算方法将早期乳腺癌的辅助化疗对象界定为HER2阳性、三阴性（ER、PgR、HER2均为阴性）、ER阳性而HER2阴性三组人。
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