KEYPOINT
1、为最大化恢复腰椎生理性前凸，放置cage时应相对靠前，同时选择相对较短、较低的cage； 2、cage放置位置靠后和选择尺寸过小是造成术后发生cage移位的两个主要危险因素；
3、建议cage放置位置尽量相对靠前，并选择高度不小于术前椎间隙高度的cage。
上一篇我们讲到了“脊柱热点| 腰椎PLIF手术椎间/cage如何植骨更有效？”那么cage的放置位置及大小同样可以影响到术后椎间融合及恢复脊柱生理曲度的效果，本期我们来谈一下到底应该怎么放置cage，选用“大cage”还是“小cage”才能更有效，现论述如下：可吸入颗粒物
1cage位置/大小对腰椎生理性前凸影响
使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率
使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率
使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率
该文献选取了83位接受单节段PLIF术的患者，对其进行随访观察，根据其影像学资料，记录cage大小及位置。通过比较中心点比率（CPR）、后间隙比率（PGR）（CPR和PGR计算方法见下图）和术前术后腰椎前凸度数的变化（测量方法见下图）之间的关系，来评估PLIF术中cage的大小和放置的位置对术后恢复腰椎生理性前凸有何影响。 戒严
图注：单节段腰椎前凸的测量。
图注：所有cage内部均有标记cage位置的金属标志，通过该标志可以确定cage的中心点。然后计算出CPR和PGR，左图为中心点比率（CPR）计算方法：cage中点至下椎体后边缘的长度（X）除以下椎体上终板的长度（Y），CPR值小于0.5表示笼子放置在椎间
盘间隙的后部，而值大于0.5表示笼子放置在椎间盘的前部。右图为后间隙比（PGR）计算方法：cage后壁至下椎体后边缘的长度（X）除以下椎体上终板的长度（Y）,该比率不仅表明笼子位置（比率越大，笼子越靠前），也间接表明笼子的长度。
最终结果表明CPR和PGR均与手术中腰椎前凸增加有显著相关性（r=0.597和0.537，两者均p<0.001），这也就表明CPR和PGR的比率越大，对术后恢复腰椎生理性前凸越有帮助。并且因PGR与手术中腰椎前凸增加之间存在显著相关性，表明在一定程度上选择相对长度较小的cage，更利于术后腰椎生理性前凸的恢复。Cage高度与腰椎前凸的变化呈负相关（r=-0.297,r2=0.088,p＜0.01）。
作者认为，为了腰椎术后能够最大化恢复腰椎生理性前凸，应相对靠前的放置cage，同时选择相对较短、较低（防止椎间盘空间过度填充）的cage。
笔者注：该文献的部分结果是不可控的，因其在选择使用何种cage时并不是随机的，而是为了最大化椎间高度和恢复腰椎前凸角，因此关于cage大小、高度的结果并不客观。
图注：根据该文献cage定位标准，该患者cage为相对靠前放置
图注：根据该文献cage定位标准，该患者cage为相对靠后放置
2cage放置位置是术后移位的危险因素
本文为探索cage放置的位置对TLIF术后cage移位有何影响，回顾性分析了953位行TLIF术的患者，用“深度比”评估术后cage矢状位和冠状位的位置（深度比测量方法见下图），用高度差（cage的高度减去术前椎间隙的高度）来评估相对于椎间隙的cage的大小。
通过单变量和多变量分析发现深度比呈负值的患者（OR=9.78E-4；95％CI，9.69E-4-9.87E-4；p<0.001）和高度差呈负值的患者（OR=0.757，95％CI，0.575-0997，p=0.048）术后cage移位的风险明显更高。
除铁文章得出结论，cage放置位置靠后和选择尺寸过小的cage是造成TLIF术后发生cage移位的两个主要危险因素。因此，我们应将cage放置在相对靠前的位置，并且选择高度不小于术前椎间隙高度的cage。
图注：首先确定cage中心点（图a：三角形表示肾形cage的中心点（首先从cage定位点绘制一条与cage定位线平行的线（图a）。cage中心点位于所画平行线和两条cage定位线的几何中心之间的中点）图b：三角形表示子弹形cage的中心点（cage中心点即为两条cage定位线的几何中心点））
图注：如图a所示深度比在侧位X线片上测量cage中心点与椎间盘中心（头端和尾端椎板中点之间的连线）之间的距离除以尾端椎板长度。cage放置位置靠前时，该值定义为正数，cage放置位置靠后时，该值定为负数；
3TLIF术后cage移位的危险因素
该文献旨在探索出TLIF术后cage移位（CM）和cage退回（CR即cage移位至椎管内）的危险因素，对784位（共881个节段）行TLIF术的患者进行随访与观察，术后共有56个节段发生了cage移位CM（6.4％），其中17个节段（30.4％）被认定为cage退回CR，17.9％的CM患者和0％的CR患者cage位置靠前，而82.1％的CM患者和100％的CR患者cage位置靠后（OR=6.45，P=0.04）。
因此作者认为cage放置位置靠后，是cage移位（CM）和cage退回发生的重要危险因素，此外作者还发现骨质疏松症、术中终板的损伤、梨形的椎间盘和术中只使用一个cage也与CR和CM的发生相关。
图注：上图为术后即刻X线片，下图为术后3个月X线片，可以看出该患者发生了术后cage移位（CM）。
图注：上图为术后即刻X线片，下图为术后3个月X线片，可以看出该患者术后3个月时cage移位到了椎管内，即发生了cage退回（CR）。
克林顿审稿：王庆德
供稿：邵 哲
编辑：张振辉
参考文献
1.Landham PR,Don AS.Do position and size matter?An analysis of cage and placement variables for optimum lordosis in PLIF reconstruction.Eur Spine J 2017;26:2843-2850.PMID:28620787./pubmed/28620787.
溶血栓
2.Hu YH,Niu CC,Hsieh MK,et al.Cage positioning as a risk factor for posterior cage migration following transforaminal lumbar interbody fusion-an analysis of 953 cases.BMC Musculoskelet Disord 2019;20:260.PMID:31142310./pubmed/31142310.
3.Park MK,Kim KT,Bang WS,et al.Risk factors for cage migration and cage retropulsion following transforaminal lumbar interbody fusion.Spine J 2019;19:437-447.PMID:30142459.
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