新型胃癌筛查评分系统对本地区早期胃癌患者的筛查价值 甘建; 纪翠锋; 王韶峰; 程荣贵; 刘晖; 贾飞飞
ap点【期刊名称】《《胃肠病学》》
【年(卷),期】2019(024)008
【总页数】5页(P475-479)
【关键词】胃肿瘤; 胃蛋白酶原类; 胃泌素类; 评分系统; 筛查神经算法
【作 者】甘建; 纪翠锋; 王韶峰; 程荣贵; 刘晖; 贾飞飞
假如没有灰尘教学设计
【作者单位】长治医学院附属和济医院消化科 046000; 河南科技大学研究生院 046000; 山西省长治市人民医院消化科 046000【正文语种】中 文
全球胃癌的病死率较高，我国胃癌的发病率和死亡率均位居第2位[1]。一般认为胃癌的发生
自行车遵循Correa学说机制[2]。胃癌预后与诊治时机关系密切，在胃癌早期或癌前病变阶段进行干预，5年生存率可达90%或以上，甚至有望治愈[3]，但此阶段患者极易被漏诊、误诊。多数进展期胃癌只能采用外科手术或放化疗，5年生存率低至30%以下[4]。日本和韩国因建立了较完善的胃癌筛查和防治体系，故早期胃癌的确诊率较高[5]。而我国早期胃癌检出率在全部胃癌中不足10%[6]。如何提高早期胃癌的诊治率已成为目前需迫切解决的问题。内镜检查为侵入性检查，难以用于大规模筛查。目前对胃癌的筛查建议采用“初筛+精查”的方法。“初筛”指运用血清学指标，其在早期胃癌或癌前病变阶段即可见异常。近年多项研究显示血清胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)、胃泌素-17(gastrin-17, G-17)水平、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)抗体对胃癌的诊断具有重要的临床价值[7-10]。本研究通过检测早期胃癌患者PGⅠ、PGⅡ、G-17、Hp抗体水平，旨在探讨不同筛查方法对早期胃癌的筛查价值。
对象与方法
一、研究对象
收集2017年4月—2018年12月就诊于山西省长治市人民医院、长治医学院附属和平医院/和
济医院消化内科的393例患者。依据胃镜及其活检结果，将患者分为3组：169例正常或轻度非萎缩性胃炎患者为对照组，其中男111例，女58例，年龄 40～80岁，平均56.3岁；胃溃疡组101例，其中男66例，女35例，年龄40～79岁，平均58.4岁；异型增生组70例，其中男44例，女26例，年龄41～82岁，平均60.1岁；由内镜黏膜下剥离术(ESD)术后病理证实的早期胃癌组53例，其中男33例，女20例，年龄48～80岁，平均61.9岁。各组性别比和年龄相比无明显差异。纳入标准：年龄≥40周岁；性别不限；在长治市及其周边地区居住5年以上；事先均已填写随访问卷调查表、签署胃癌筛查及早诊早治知情同意书。排除标准：有严重的心、肝、肾、出凝血功能异常者；有胃部疾病手术史；近2周内或正在使用抑酸药、胃肠动力药、胃黏膜保护剂；正在进行食管、胃和十二指肠疾病等。本研究方案均获得各医院伦理委员会的审批通过。
二、方法
1. 主要试剂和仪器：PGⅠ、PGⅡ、G-17检测卡和HIT-91A型免疫层析分析仪均购自必欧瀚生物技术(合肥)有限公司，反应原理为荧光免疫层析法。
2. 检测方法：入选者清晨抽取空腹(禁食8 h或以上)静脉血3～5 mL，离心，取80 μL上清液，
检测血清PGⅠ、PGⅡ和G-17浓度，具体步骤按说明书进行操作。计算PGⅠ/PGⅡ比值(PGR)。血清Hp抗体滴度≥30 U/mL界定为阳性。
3. 筛查方法：采用血清ABC法[11]、新ABC法、新型胃癌筛查评分系统[12](下文简称新筛法)评估早期胃癌风险(表1～3)。 三、统计学分析
应用SPSS 22.0统计学软件，计量资料以表示，满足正态性、方差齐的计量资料的比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；方差不齐的计量资料选用非参数检验。率的比较采用χ2检验。绘制ROC曲线，计算AUC。
表1 血清ABC法#项目A级B级C级D级PG∗--++Hp-++-
*PG(+)指PGⅠ≤70 μg/L且PGR≤7.0
sars冠状病毒
# B级：每3年1次胃镜检查；C级：每2年1次胃镜检查；D级：每年1次胃镜检查
表2 新ABC法▲项目A级B级C级D级PG∗--++G-17#-+-+
*PG(+)指PGⅠ≤70 μg/L且PGR≤7.0；#G-17(+)指G-17≤1 pmol/L或G-17≥15 pmol/L亚西尔阿拉法特
▲A级：低风险；B～C级：有胃癌风险；D级：高风险
表3 新型胃癌筛查评分系统*变量评分变量评分年龄(岁)性别 40～490 女0 50～595 男4 60～696Hp抗体 >6910 阴性0G-17(pmol/L) 阳性1 <1.50PGR 1.5～5.73 ≥3.890 >5.75 <3.893
*胃癌低危人(0～11分，每3年1次胃镜检查)，胃癌中危人(12～16分，每2年1次胃镜检查)，胃癌高危人(17～23分，每年胃镜检查)
P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、血清指标检测结果
与对照组相比，胃溃疡组PGⅠ、PGⅡ显著升高，PGR显著降低(P<0.05)；异型增生组和早期胃癌组PGⅡ、G-17显著升高，PGⅠ、PGR显著降低(P<0.05)。与胃溃疡组相比，异型增
生组PGⅠ、PGⅡ、PGR显著降低(P<0.05)，早期胃癌组PGⅠ和PGR显著降低，G-17显著升高(P<0.05)(表4)。
二、ROC曲线分析
ROC曲线示，PGⅠ、PGⅡ、G-17、PGR筛查早期胃癌的AUC分别为0.858、0.744、0.791、0.937。进一步联合PGⅠ、G-17和PGR筛查早期胃癌，临界值分别为血清PGⅠ≤68.46 μg/L、G-17>12.80 pmol/L和PGR≤6.90，其敏感性为90.6%，特异性为91.1%，AUC为0.965(图1)。
三、三种方法检出率比较
χ2检验结果显示，新筛法对早期胃癌高风险人的检出率显著高于血清ABC法(χ2=4.102,
表4 各组血清PGⅠ、PGⅡ、G-17和PGR水平比较组别例数PGⅠ(μg/L)PGⅡ(μg/L)G-17(pmol/L)PGR对照组a169107.40±39.4111.11±6.477.52±4.3111.90±6.29胃溃疡组b101147.71±74.4320.33±12.258.69±5.687.99±2.56异型增生组c7084.36±44.9615.24±8.3510.40±5.775.77±2.04早期胃癌组d5364.43±32.1716.16±6.761
6.37±10.694.12±1.63a与b比较t值-3.823-8.392-1.5333.784P值0.0010.0000.7520.001a与c比较t值4.263-4.180-3.6528.247P值0.0000.0000.0020.000a与d比较t值6.923-5.306-6.63010.949P值0.0000.0000.0000.000b与c比较t值6.9882.967-2.0994.478P值0.0000.0180.2150.000b与d比较t值9.2611.2985.0177.357P值0.0001.0000.0000.000
P=0.043)，而血清ABC法与新ABC法 (χ2=0.410,P=0.522)、新ABC法与新筛法的检出率(χ2=1.949, P=0.163)相比差异均无统计学意义(表5)。
图1 各指标筛查早期胃癌的ROC曲线
表5 三种方法对早期胃癌高风险人检出率的比较筛查方法例数高风险人(n)中、低风险人(n)检出率(%)血清ABC法53143926.4新ABC法53173632.1新筛法53242945.3
讨 论
PG为胃蛋白酶的前体，分为PGⅠ和PGⅡ两个亚。PGⅠ主要由胃底腺主细胞和颈黏液细胞分泌，而PGⅡ可由贲门、胃底、胃窦、幽门和十二指肠上部腺体分泌[13]。当胃黏膜发生萎缩、肠化生或癌变时，可影响血清PGⅠ，而对PGⅡ无明显影响或轻度升高[14]，导致PG
R降低。本研究中，异型增生组和早期胃癌组PGⅠ和PGR明显低于对照组。因此，血清PGⅠ和PGR对诊断胃癌具有特异性，在一定程度上可代替胃黏膜活检，起到“血清学活检”的作用[15]。但目前对PGⅠ和PGR的临界值存在较多争议。既往有研究建议，胃癌高发区人的初筛方案为PGⅠ≤70 μg/L且PGR≤7.0[16]。本研究发现，PGⅠ的临界值为≤68.46 μg/L，PGR≤6.90。但有研究[17]发现，血清PG筛查胃部疾患的长期效果差，3年后必须复查。此外，采用血清PG进行筛查时应考虑性别、年龄和Hp感染等因素[18]。
G-17是一种常见的胃肠激素，具有刺激胃酸分泌，参与胃黏膜上皮增生、分化、修复和炎症反应，调节消化道功能和维持消化道结构完整性的生物学功能。G-17与胃癌的发生、发展关系密切，癌组织中胃泌素及其受体表达呈明显升高的趋势，癌细胞破坏泌酸腺后反馈性引起胃泌素增多。其机制可能为胃泌素可通过激活胆囊收缩素-B(CCKB)受体信号通路促进癌细胞增殖[19]，诱导产生环氧合酶-2，抑制肿瘤细胞凋亡[20]，同时促进癌细胞分泌间质金属蛋白酶-2(MMP-2)来增强癌细胞的浸润、转移能力[21]。本研究发现，早期胃癌组G-17水平明显高于对照组和胃溃疡组(P<0.05)。
血清ABC法采用PG和Hp抗体对胃癌风险进行评估，新ABC法摒弃Hp抗体而纳入了G-17这
一指标。2017年的《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年，上海)》提出了新筛法[12]，通过对年龄、性别、G-17、Hp和PGR进行赋值来评估胃癌风险，其分值的来源基于全国120余家医院近15 000例胃癌风险人的研究结果。新筛法的独特优势之一在于强调了年龄对胃癌发病的影响，建议将40岁作为胃癌筛查的起始年龄。以往共识建议PGR的界值为7.0，有研究[22]发现PGR≤6为我国胃癌高发区居民胃癌和慢性萎缩性胃炎筛查较为合适的界值，而日本的研究[23]认为PGR≤3为筛查胃癌的最佳界值。新筛法中PGR的临界值为3.89。Hp感染与胃癌的关系密切，但表达CagA和VacA蛋白的有毒菌株(Ⅰ型)与消化性溃疡和胃癌的关系更为密切，而不表达CagA和VacA蛋白的无毒菌株(Ⅱ型)的致病力较弱。有研究表明我国人同时感染表达两种蛋白的Hp菌株的发生率为70%～80%[24]，因此，建议开展Hp毒力型检测以区分Hp菌株，能有效地判别胃癌高危人，从而更精准地检出早期胃癌。此外，新筛法还纳入了性别这一指标，多数研究发现男性胃癌发病率高于女性。本研究发现，新筛法对早期胃癌高风险人的检出率显著高于血清ABC法(P<0.05)，而血清ABC法与新ABC法、新ABC法与新筛法的检出率相比差异均无统计学意义。
总之，新筛法对早期胃癌的检出率高于血清ABC法、新ABC法，主要是由于该法对人胃
癌风险进行综合评价，而非通过单一指标。通过风险分级可对高风险人采取胃镜精查以避免漏诊，而相对低风险人可定期随访，以节约医疗资源。新筛法适合在本地区推行，然而其在全国范围的适用程度还有待进一步验证。此外，新筛法的检出率总体仍较低，胃癌早诊早治工作依旧存在较多困难。
参考文献
【相关文献】
1 Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66 (2): 115-132.
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