张萌李聪王克诚
摘要目的探讨心肺联合超声对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者预后的预测价值。方法选取我院收治
的ARDS患者124例，根据28d内生存情况，将其分为存活组66例和死亡组58例，比较两组临床资料、情况及心
肺联合超声检查情况。采用多因素Logistic回归分析影响患者预后的相关因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价心
肺联合超声指标评估患者预后的诊断效能。结果两组患者年龄、ARDS类型、ARDS分级、合并休克、急性生理学与慢
性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分及序贯器官衰竭估计（SOFA）评分间比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。
存活组患者肺部超声评分、二尖瓣舒张早期血流峰值速度与二尖瓣舒张早期运动峰值速度的比值（E/E’）均低于死亡组， 而三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、二尖瓣流速E、A峰比值（E/A）均高于死亡组（均P<0.05）。Logistic回归分析显示，年龄、ARDS类型（肺内型）、合并休克、APACHEⅡ评分15~25分、SOFA评分>6分、肺部超声评分、TAPSE、E/A及E/E’均是患者预
后的独立影响因素。ROC曲线分析显示，肺部超声评分、TAPSE、E/A、E/E’及其联合应用的曲线下面积分别为0.857、0.869、0.741、0.771及0.933，截断值分别为14.50分、21.750mm、0.912、11.650及-1.585，敏感性分别为89.7%、89.4%、66.8%、89.2%及86.2%，特异性分别为66.7%、79.3%、85.2%、82.4%及90.9%。结论心肺联合超声对ARDS患者预后具有
较高的预测价值，临床可推广应用。
关键词心肺超声；呼吸窘迫综合征，急性；预测价值
［中图法分类号］R445.1；R563.8［文献标识码］A
Value of combined cardiopulmonary ultrasound in the prognosis of
patients with acute respiratory distress syndrome
ZHANG Meng，LI Cong，WANG Kecheng
Department of Ultrasound Medicine，Affiliated Hospital of Ji’ning Medical College，Shandong272000，China
ABSTRACT Objective To explore the predictive value of cardiopulmonary combined ultrasound in the prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）.Methods A total of124patients with ARDS admitted to our hospital were selected.According to the survival within28d of treatment，the patients were divided into survival group（n=66）and death group（n=58）.The clinical data，treatment status，and cardiopulmonary combined ultrasound examinations of the two groups were compared.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the relevant factors affecting the prognosis of the patients. The receiver operating characteristic（ROC）curve was used to evaluate the diagnostic efficacy of cardiopulmonary combined ultrasound indexes on patient prognosis.Results There were significant differences between the two groups in age，ARDS type，ARDS grade，combined shock，acute physiology and chronic health scoring systemⅡ（APACHEⅡ）score and sequential organ failure estimate（SOFA）score，the differences were statistically significant（all P<0.05）.The lung ultrasound score，the peak early diastolic blood flow velocity and the peak early diastolic motion of the mitral valve（E/E’）of the surviving group were lo
wer than those in the death group，while the tricuspid annulus systolic displacement（TAPSE），the peak ratio of mitral valve flow velocity and mitral valve velocity（E/A）were higher than those in the death group（all P<0.05）.Logistic regression analysis showed that age，ARDS type（intrapulmonary type），combined shock，APACHEⅡscore（15~25points），SOFA score（>6points）lung ultrasound score，TAPSE，E/A and E/E’were all independent factors affecting the prognosis in patients with ARDS.ROC curve showed that the area under the curve of lung ultrasound score，TAPSE，E/A，E/E’and their combination were0.857，0.869，0.741，0.771and0.933，respectively，and the cutoff values were14.50points，21.750mm，0.912，11.650and-1.585，the
作者单位：272000山东省济宁市，济宁医学院附属医院超声医学科（张萌、李聪），胃肠外二科（王克诚）
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）临床主要表现为顽固性低氧血症，患者早期病理表现为肺部通气功能损伤［1］，随着病情加重可能出现意识障碍，甚至死亡。目前，ARDS的发病机制较复杂，重度ARDS患者病死率高达45%［2］。因此，对ARDS患者进行早期诊断和预后评估，有助于制定合理的方案并改善预后。CT和胸部X片检查对ARDS病情的诊断和预后评估均存在一定不足［3］。随着重症超声技术的快速发展，其为ARSD患者的早期诊断和预后评估提供了可能。既往对于ARSD的研究主要集中在诊断和方面，对于该病预后影响因素的分析及
重症超声对其预后的评估价值研究较少。基于此，本研究旨在分析ARDS患者预后的影响因素及心肺联合超声对患者预后的预测价值。
资料与方法
一、研究对象
选取2019年1月至2020年1月我院重症监护室收治的ARDS患者124例，男65例，女59例，年龄41~ 84岁，平均（60.64±8.27）岁。纳入标准：①均符合ARDS的诊断标准［4］；②临床资料完整。排除标准：①既往有肺部恶性肿瘤史或行肺叶切除手术；②合并血液系统性疾病；③合并心房颤动；④合并自身免疫性疾病、急性冠状动脉综合征及慢性阻塞性肺病。根据临床28d内的生存情况，将124例患者分为存活组66例和死亡组58例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。
二、仪器与方法
1.仪器：使用GE Vivid E9彩多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率3.5~10.0MHz；S5-1相控阵探头，频率2~5MHz。
2.心肺超声检查：所有患者均于入院时（未前）行肺部超声检查，取仰卧位常规探查前胸壁、侧
胸壁及后胸壁上下部分等8个肺区，储存各切面典型图像。然后行心脏超声检查，于胸骨旁长轴、心尖四腔心、剑下四腔心及双侧胸膜腔等切面仔细探查，储存各切面典型图像。以上操作均由同一具有丰富经验的超声医师完成。
3.临床方法：所有患者均于入院后完成相关检查，包括各项生命体征、血液、生化及炎症因子等指标检测。针对患者原发疾病进行积极，同时进行抑制胃酸保护肠胃、抗感染、营养支持及升压等综合。根据病情严重程度选择无创通气或有创机械通气，当患者合并休克时采用限制性液体进行复苏，必要时实施体外膜肺氧合。
4.观察指标及评价标准：比较两组患者的临床资料和情况。①性别、年龄、ARDS类型、ARDS柏林标准分级；②急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分和序贯器官衰竭估计（SOFA）评分；
③血小板计数、白细胞计数、乳酸及C反应蛋白；④入院时患者是否发生休克，患者是否接受有创机械通气、糖皮质激素及持续性肾脏替代等。比较两组患者入院时心肺超声检查指标，包括肺部超声评分、左/右室舒张末期内径（LVEDD/RVEDD）、左/右室射血分数（LVEF/RVEF）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、二尖瓣前叶收缩期运动峰值速度（SM）、二尖瓣流速（E峰、A峰）、二尖瓣舒张早期血流峰值速度与二尖瓣舒张早期运动峰值速度的比值（E/E’）。肺部超声评分标准参考文献［5］。
三、统计学处理
应用SPSS22.0统计软件，计量资料以x±s表示，行独立样本t检验；计数资料以例或百分比表示，行χ2检验。采用多因素Logistic回归分析影响患者预后的相关因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价心肺联合超声指标评价患者预后的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、两组临床资料和情况比较
两组患者年龄、ARDS类型、ARDS分级、合并休克、APACHEⅡ评分及SOFA评分比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；其余指标比较差异均无统计学意义。见表1。
二、两组心肺联合超声指标比较
存活组患者肺部超声评分、E/E’均低于死亡组，而TAPSE、E/A均高于死亡组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组LVEDD、RVEDD、LVEF、RVEF及
sensitivities were89.7%，89.4%，66.8%，89.2%and86.2%，the specificities were66.7%，79.3%，85.2%，82.4%and90.9%，respectively.Conclusion Cardiopulmonary combined ultrasound has a high predictive value for the prognosis of ARDS patients，and it can be used in clinical applications.
KEY WORDS Cardiopulmonary ultrasound；Respiratory distress syndrome，acute；Predictive value
SM比较差异均无统计学意义。见表2和图1。
三、多因素Logistic回归分析
将患者28d内生存结局作为因变量，单因素分析差异有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示：年龄、ARDS类型（肺内型）、合并休克、APACHEⅡ评分15~25分、SOFA评分>6分、肺部超声评分、TAPSE、E/A及E/E’均是ARDS患者预后的独立影响因素。见表3。
表1两组临床资料和情况比较
组别
存活组（66）死亡组（58）t/χ2值
P值男/女
（例）
35/31
30/28
0.021
0.884
年龄
（岁）
56.56±6.84
65.29±7.29
6.876
<0.001
发病至就诊
时间（h）
7.13±1.28
7.25±1.34
0.510
0.611
血小板计数
（×109/L）
112.63±32.54
109.86±30.14
0.489
0.625
白细胞计数
（×109/L）
10.94±1.25
11.27±0.86
1.689
0.094
乳酸
（mmol/L）
3.42±0.84
3.27±0.75
1.043
0.299
C反应蛋白
（mg/L）
74.25±11.36
72.68±8.61
0.858
0.393
ARDS类型（例）
肺内型
33
40
4.586
0.032
肺外型
33
18
ARDS分级（例）
轻度
15
11
6.696
0.035
中度
43
29
重度
8
18
APACHEⅡ评分（例）
<15分
42
22
8.539
0.014
15~25分
20
32
>25分
4
4
组别
存活组（66）死亡组（58）t/χ2值P值
既往史（例）
高血压病
21
23
0.828
0.363
糖尿病
15
17
0.699
0.403
高脂血症
16
15
0.043
0.835
慢性阻塞性肺病
13
15
0.671
0.413
合并休克（例）
是
41
25
4.485
0.034
否
25
33
接受糖皮质激素（例）
是
56
49
0.003
0.995
否
10
9
接受有创机械通气（例）
是
48
41
0.063
0.801
否
18
17
接受持续性肾脏替代（例）
是
18
20
0.755
0.385
否
48
38
SOFA评分（例）
<4分
17
9
6.974
0.031
4~6分
40
30
>6分
9
19
ARDS：急性呼吸窘迫综合征；APACHEⅡ：急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ；SOFA：序贯器官衰竭估计
表2两组心肺联合超声指标比较（x±s）接触未来下载
组别
存活组（66）死亡组（58）
t值
P值肺部超声评分（分）
12.78±1.65
15.23±1.89
7.707
<0.001
LVEDD（mm）
42.18±5.42
42.98±4.06
0.920
0.359
RVEDD （mm）
23.52±2.56
22.84±2.93
1.379
0.170
LVEF（%）
71.22±5.94
71.47±6.52
0.223
0.824
RVEF（%）
39.42±3.28
39.39±3.53
0.049
0.961
TAPSE（mm）
23.42±1.86
20.15±2.17
9.036
<0.001
SM（cm/s）
3.53±0.42
3.62±0.35
1.286
0.201
E/A
1.01±0.32
0.83±0.25
2.413
0.017
E/E’
9.26±2.68
15.68±5.16
8.844
<0.001
LVEDD：左室舒张末期内径；RVEDD：右室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；RVEF：右室射血分数；TAPSE：三尖瓣环收缩期位移；SM：二尖瓣前叶收缩期运动峰值速度；E/A：二尖瓣流速E、A峰的比值；E/E’：二尖瓣舒张早期血流峰值速度与二尖瓣舒张早期运动峰值速度的比值
A、B：1例死亡组患者，肺部超声评分为15.87分，E/A为0.86，E/E’为17.14；C、D：1例存活组患者，肺部超声评分为12.37分，E/A为1.09，E/E’为9.87
图1两组患者心肺超声图像
A B C D
表3ARDS患者预后的多因素Logistic回归分析
封开论坛
变量
年龄ARDS类型ARDS分级
合并休克APACHEⅡ评分SOFA评分肺部超声评分TAPSE
E/A
E/E’
常数项回归系数
0.174
0.799
0.554
0.772
0.726
0.702
0.857
-0.788
-2.095
0.403
0.991
标准误
0.034
0.376
0.289
0.367
0.308
0.290
0.158
0.138
0.645
0.083
0.554
Waldχ2值
26.277
4.517
3.690
中小企业私募债试点4.429
5.559
5.871
29.243
32.783
10.557
23.516
3.197
P值
0.000
0.034
0.055
0.035
0.018
0.015
0.000
0.000
0.001
0.000
0.074
OR值
1.190
0.450
1.741
2.165
2.067
2.018
2.356
0.455
0.123
1.497
小型微型计算机系统2.694
95%可信区间
1.113~1.272
0.215~0.940
0.989~0.365
1.054~4.444
1.130~3.779
1.144~3.562
1.727~3.214
0.347~0.596
0.035~0.436
1.272~1.762
-
四、ROC 曲线分析
ROC 曲线分析显示，前肺部超声评分、TAPSE 、E/A 、E/E ’及其联合应用预测ARDS 患者预后的截断值分别为14.50分、21.750mm 、0.912、11.650及-1.585，敏感性分别为89.7%、89.4%、66.8%、89.2%及86.2%，特异性分别为66.7%、79.3%、85.2%、82.4%及90.9%，曲线下面积分别为0.857、0.869、0.741、0.771及0.933。见图2。
1.00.80.60.40.20.0敏感性0.00.2
0.40.60.8
1.0
1-特异性
肺部超声评分TAPSE E/A E/E ’联合应用
图2
心肺联合超声指标预测ARDS 患者预后的ROC 曲线图
讨论
ARDS 是一种由连续病理过程导致的临床综合征，主要表现为呼吸性窘迫和顽固性低氧血症，病理特征主要表现为肺容积下降、肺顺应性降低及肺水肿。ARDS 是引起患者的主要因素，导致患者晚期并发多种重要器官功能衰竭的风险较高［6］，因此，对患者进行早期预后评估和分析其预后影响因素，有助于改善其预后和生存质量。基于此，本研究旨在探讨ARDS 患者的预后影响因素及心肺联合超声对其预后的预测价值，以期为临床制定ARDS 方案提供新思路。
ARDS 患者肺部病变具有不均质的特点，肺部超声可准确反映肺部病变情况。李燕等［7］认为肺部超声评分可以较好地评估ARDS 患者的病情严重程度。TAPSE 是反映右室功能的重要指标，杨宵曼等［8］研究表明早期TAPSE 可以作为预测脓毒症合并ADRS 患者预后的指标。正常情况下，心室充盈发生在舒张早期，但当左室舒张功能改变时，会导致舒张末期心房收缩压力快速增加，E/A 、E/E ’作为反映左室舒张功能和左室舒张末压的重要指标，有助于评估肺损伤患者的预后［9］。本研究存活
组患者肺部超声评分和E/E ’均低于死亡组，而TAPSE 和E/A 均高于死亡组，差异均有统计学意义（均P <0.05），说明当患者病情进展到一定程度后，超声指标可出现明显变化，E/A 、TAPSE 均呈下降趋势，与严重程度成正比。黄道政等［10］根据预后将ARDS 患者分为存活组和死亡组，结果显
示死亡组肺部感染分布、SOFA 评分及APACHEⅡ评
分均高于存活组（均P <0.05），说明上述评分会随着疾病严重程度和预后而改变，病情越严重，分数越高，两者呈正相关。此外，本研究分析了心肺联合超声指标预测ARDS 预后的价值，结果显示肺部超声评分、TAPSE 、E/A 、E/E ’及其联合应用的曲线下面积分别为0.857、0.869、0.741、0.771及0.933，提示上述指标对ADRS 患者预后均有较好的预测价值，且联合应用可以进一步提高预测价值。
本研究Logistic 回归分析显示，年龄、ARDS 类型（肺内型）、合并休克、APACHEⅡ评分15~25分、SOFA 评分>6分、肺部超声评分、TAPSE 、E/A 及E/E ’均是患者预后的独立影响因素。分析原因：①随着年龄增长，器官功能和代偿能力均显著下降，ARDS 患者发生继发性多器官功能障碍的风险明显增加，从而增加了临床难度和不良预后的发生率［11］；②肺内/外型ARDS 患者主要表现为脓毒症，但由于肺内型ARDS 患者肺部存在明显病变，其肺功能较肺外型ARDS 患者更差，且肺部功能恢复速度较慢，一定程度上增加了的困难［12］；③合并休克ARDS 患者时，由于在维持血压
相对稳定的过程中输入了过量的晶体液，使患者肺水肿和缺氧程度进一步加重［13］；④本研究中APACHEⅡ评分（15~25分）是患者预后的独立影响因素，可能是因为APACHE Ⅱ评分>25分的ARDS 患者比例较小；⑤SOFA 评分可以有效反映危重患者的器官损伤情况和效果，SOFA 评分越高患者预后越差。提示临床在制定ARDS 患者方案时应充分考虑上述危险因素。
综上所述，心肺联合超声对ARDS 患者预后具有较高的预测价值，且肺部超声评分、TAPSE 、E/A 及E/E ’联合应用可以进一步提高预测价值。但本研究样本量较小，今后需扩大样本进一步分析。
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（收稿日期：2020-04-21）
捷克 斯洛伐克
·病例报道·
患儿男，8岁，因发现心脏杂音5年就诊。易感冒，发育稍差，运动后胸闷气促明显，无紫绀、晕厥等症状。超声心动图检查：全心增大，室间隔上部缺损约2.2cm ，该处双向分流，以左向右为主，大动脉骑跨室间隔50%，未见右室流出道及肺动脉环绕主动脉，距大动脉瓣约4.00cm 处左后侧壁见肺动脉主干及其分支发出，肺动脉主干内径1.40cm ，左支0.80cm ，右支0.95cm ，可见血流流入（图1）。超声心动图提示：Ⅰ型永存动脉干畸形（persistent truncus arteriosus ，PTA ），高位室间隔缺损。CT 检查证实上述诊断并提示右位主动脉弓。外科手术证实：Ⅰ型PTA 合并右位主动脉弓，高位室间隔缺损（2.40cm ），患儿后行室间隔缺损修补术和肺动脉腔静脉分流术。
讨论：PTA 系原始动脉干在发育过程中早期停止，仅从心底部发出单一动脉干，由该动脉干同时供应体循环、肺循环及冠状动脉血流。PTA 极为罕见，病理上分为4型，Ⅰ型最常见，约占48%，肺动脉主干起自共同动脉干左后侧壁后再发出左右分支；Ⅱ型，约占29%，无肺动脉主干，左右肺动脉直接由动脉干后壁独立发出且多相距较远，可合并一支肺动脉缺如；Ⅲ型，左右肺动脉自动脉干两侧发出；Ⅳ型，肺动脉和动脉导管缺如，肺部血液由支气管动脉供应。本例患者超声检查时心底部仅见单一大动脉骑跨于室间隔，合并高位室间隔缺损，在大动脉短轴切面正常位置无法显示右室流出道和肺动脉，考虑为室间隔缺损合并肺动脉闭锁或PTA 可能；后于不典型五腔心切面发
现异常起源的肺动脉及分支，排除肺动脉闭锁，诊断为Ⅰ型PTA 伴高位室间隔缺损。PTA 诊断需与重度法洛四联症、室间隔缺损合并肺动脉闭锁等鉴别，同时还需探查是否合并其他心脏畸形如右位主动脉
弓、动脉导管未闭、房间隔缺损等。本例患者术前超声未发现右位主动脉弓，考虑为检查者经验欠缺所致。PTA 的预后差，存活率低，早期明确诊断和十分重要，如不及时会导致不可逆性肺血管病变而丧失手术机会，超声可作为PTA 的首选检查方法。
（收稿日期：2019-08-10）
Echocardiographic diagnosis of type Ⅰpersistent truncus arteriosus ：
a case report
超声心动图诊断Ⅰ型永存动脉干畸形1例
曾百祎
周丽娥徐亚丽杨希
［中图法分类号］R540.45
［文献标识码］B
作者单位：400030重庆市沙坪坝区人民医院超声科（曾百祎、周丽娥、杨希）；陆军军医大学第二附
属医院超声科（徐亚丽）
通讯作者：杨希，Email ：
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图1
胸骨旁大动脉短轴切面示主动脉左后侧壁可见肺动脉主干（箭头示）及其分支发出，并见血流流入（PTA ：永存动脉干畸形；RPA ：右肺动脉；LPA ：左肺动脉）
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