中国人民解放军联勤保障部队第903医院
王博 译
信得药业摘要
脓毒症和脓毒症休克在过去几十年中变得越来越普遍。随着这一增长，脓毒症仍然是入住ICU的最常见原因，也是最常见的死因之一，给医疗机构带来了巨大负担。脓毒症休克对患者的生活造成了毁灭性的后果，包括器官衰竭和其他长期并发症。由于其动态的临床表现，已经制定了有效改进诊断和管理的指南和工具。然而，由于目前的指南和研究对比存在不一致性，仍然需要循证标准化程序来诊断、和随访脓毒症和脓毒症休克患者。标准化将有助于医生更好地管理脓毒症，最大限度地减少并发症和降低死亡率。脓毒症休克由于其临床特征和生理动力学的多样性，通常难以控制，影响预后。因此，本综述介绍了文献中关于脓毒性休克诊断、管理和预后的可用数据，以概述脓毒症休克的最新最佳实践方法。
类别：急诊医学、预防医学
关键词：指南，管理，诊断，脓毒症，脓毒症休克
引言及背景
脓毒症是入住ICU的主要原因，也是高收入国家的主要死亡原因，给公共卫生带来了巨大负担。2009年，脓毒症是美国最昂贵的医疗保健疾病，占医院总费用的5%。由于每位脓毒症患者的费用约为5万美元。此外，在英国进行的研究估计，严重脓毒症每年将花费医疗系统约25亿英镑。
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2008年至2012年间在加泰罗尼亚进行的一项研究发现，脓毒症的发病率每年增加7.3%，从2008年的167.2/10万人增加到2012年的261.8/10万人。不过，全球发病率的增长率估计为9%。据报道，截至2017年，脓毒症每10万人中有148.1人死亡，每年约有800万人死亡。其死亡率从高收入国家的15-30%到低收入国家的50%或更高不等。研究表明，与脓毒症相关的入住ICU人数呈上升趋势。2010-2015年，美国费城三家医院与脓毒症相关的入院率从3.9%增加到9.4%，而新西兰和澳大利亚的这一数据，则从2000年的7.2%增加到2012年的11.1%。
尽管流行病学统计数据仍然缺乏，尤其是在中、低收入国家，但最近一项旨在确定全球脓毒症发病率的评估发现，脓毒症和严重脓毒症的总体发病率分别为每10万人/年288例和148例。本综述旨在介绍脓毒症休克的文献数据，以帮助医护人员了解脓毒症休克最新的最佳实践和方法。
综述
临床特征
严重的脓毒症和脓毒症休克是社区获得性感染和医疗相关感染的结果。其体征和症状包括发烧>38℃、呼吸急促、面苍白、乏力、多汗、厌食、呼吸频率≥22/min、精神状态改变、心动过速和缺氧等。肺炎引起的脓毒症可出现体温低于36℃、呼吸音异常和痰液生成。最常见的最初来源是肺炎，几乎占所有病例的一半，肺炎之前可能有尿路和腹腔感染。 大多数都是细菌性感染，最常见的革兰氏阳性菌株是金黄葡萄球菌和肺炎链球菌，而最常见的革兰阴性菌株是大肠杆菌、克雷伯菌和铜绿假单胞菌。然而，通常只有三分之一的
血液培养物呈阳性，而在三分之一病例中，所有部位的培养物都可能呈阴性。血液培养的敏感性可因为开始经验性抗生素而降低。建议在开始抗生素之前采集血液标本，以增加阳性结果的可能性。
脓毒症和脓毒症休克的风险通常会随着年龄的增长而增加，但它是双峰分布的，新生儿免疫力不成熟，故在新生儿中更高，在年轻人中更低，然后在60岁后，由于老年人免疫力老化，风险再次上升。男性与脓毒症和脓毒症休克的风险增加有关。雌激素对免疫反应和心血管功能有保护作用，这可能是女性患脓毒症风险较低的原因。许多研究报告称，男性和女性之间没有显著的风险差异。合并症和免疫抑制药物会增加脓毒症和脓毒症休克的风险。脓毒症和脓毒症休克也会受到季节的影响，冬季的发病率更高。这是由于冬季肺部感染的发病率增加，而肺部感染是脓毒症的危险因素。此外，脓毒症和脓毒症休克与其他因素有关，如营养不良、贫困、教育水平较低、脓毒症症状出现和开始之间的时间过长，以及感染误诊。 诊断
脓毒症休克有各种各样的体征和症状。然而，定义脓毒症休克最重要和最常见的是脓毒症
（疑似或有记录的感染），持续性收缩压＜90mmHg或平均动脉血压＜65mmHg，尽管进行了充分的液体复苏，但组织灌注不足及其他原因的证据无法解释。虽然这些症状普遍存在，但根据欧洲重症监护医学会（ESICM）的一份共识声明，不应要求以它们来定义休克。这是因为脓毒症休克的体征和症状变化很大，取决于受影响的系统，它与许多疾病有关，如手术部位感染、创伤、烧伤、心内膜炎、坏死性筋膜炎、艾滋病毒、胰腺炎、脑膜炎、感染性关节炎和新冠肺炎。
我们创建了脓毒症筛查工具，以鼓励早期发现脓毒症并进行及时干预。尽管大多数工具的预测价值很弱，诊断准确率跨度大，但它们仍然可促进临床的改进。这些工具与临床症状一起使用，包括全身炎症反应综合征（SIRS）标准、感染、生命体征、国家预警评分（NEWS）、序贯器官衰竭评估（SOFA）、快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）或改良预警评分（MEWS）。Quick SOFA，或qSOFA，专门包括可以在临床环境中快速评估的标准，如意识水平、呼吸频率和收缩压。当同时存在以上两种特征时，患者被认为是qSOFA阳性。然而，qSOFA的低特异性使得需要实验室检测来将其与其他疾病区分开来，并评估器官功能和酸碱平衡。这是因为，在大多数情况下，组织低灌注出现在低血压发生之前。尽管进行了临床评估，但仍需生物标志物用于诊断和预后预测。虽然没有足够的特异性，
但它们在临床实践中用于监测感染过程或排除感染，以区分脓毒症和其他炎症性疾病。组织低灌注的存在可以通过检测血乳酸浓度来确定。因此，血清乳酸水平的升高表明器官衰竭或清除进程改变。此外，高乳血症是严重脓毒症的一种标志物，也被用作预后指标，因为它与死亡率上升35%至70%有关。传奇小子
C反应蛋白（CRP）
它是一种蛋白质，通常在急性期增加，由肝脏和其他细胞产生，如肺泡巨噬细胞。细菌感染是一种强烈的刺激，可导致CRP水平在短期内显著升高；这些水平的变化可以帮助诊断和预后判断。因此，血浆CRP水平的下降表明感染的清除和对抗生素的反应。然而，CRP值不能反映急性程度，因为它们在数天后会缓慢上升和下降，因此CRP在脓毒症的早期过程中无用。
降钙素原（PCT）
降钙素原是降钙素的116个氨基酸的前体，其响应于毒素而分泌。它在脓毒症后的头几个小时增加，并在24-48小时达到峰值。分泌随着全身细菌感染而增加，并且细菌和病毒感染之
深圳银湖旅游中心间的区别极小。正常水平的PCT可排除诊断。然而，PCT并非是脓毒症的代名词。即使在低PCT水平的患者中也应开始脓毒症。
细胞因子
细胞因子可以提供比PCT或CRP更多的信息。例如，白细胞介素-6（IL-6）在炎症发生早期升高并且与严重性和预后相关。另一方面，细胞因子可以在几种疾病中升高，故而不被认为是特定的生物标志物。
中毒Presepsin（sCD14-亚型）
这是一种糖蛋白，具有脂多糖受体的功能。虽然其诊断价值有限（与PCT相比），其水平在脓毒症早期升高。此外，其水平与脓毒症的严重程度和死亡率相关，因为研究表明，Presepsin水平较高的患者死亡率更高。因此，Presepsin被认为是管理脓毒症的有用生物标志物，因为它可以早期评估严重程度。
单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）
这是一种由许多促炎细胞分泌的趋化因子。其血浆水平是预后的可靠生物标志物。免疫球蛋白（Ig）的循环水平可以预测IgG1的死亡率。另一方面，IgG1、IgA和IgM缺乏对生存的影响很大。此外，Ig水平有助于表明静脉注射免疫球蛋白作为一种方法是否有益。
肾上腺髓质素前体（Pro-ADM）
在脓毒症或脓毒症休克患者中，由于肾上腺髓质素的降解，它会增加，与感染的严重程度的相关性比PCT和聚合酶链式反应（PCR）更高。这使得能够用于识别需要进入ICU的重症病例。Pro-ADM也有助于预测住院时间，这有助于选择方案。
脓毒症患者的管理
根据拯救脓毒症运动指南，脓毒症休克患者应按以下方式进行系统管理：
控制源头
在诊断的头几个小时内，应对所有疑似患者开始经验性抗生素，如广谱抗生素，以帮助控制源头。如果需要，去除受感染组织可减少扩散并控制脓毒症的来源。
休克的
天津市长刮骨疗毒尽早开始对生存至关重要。初始干预的目标是将中心静脉压恢复到8-18mmHg，平均动脉压大于65mmHg，上腔静脉血饱和度达到70%。这是通过用晶体和胶体进行液体复苏来实现的。患者可能需要机械通气和使用血管活物（如：液体难治性病例中使用肾上腺素）。多巴胺不推荐作为一线药物，因为它通过对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制作用降低催乳素和生长激素而导致免疫功能紊乱。
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