重症感染诊疗流程
蛋白酶体Protolized diagnosis and treatment in severe infection
本文为北京协和医学院2016年度教学质量工程项目(2016219c0713)；山东大学齐鲁医院面上基金(2015QLMsl8)基金项目，发表在《中华重症医学电子杂志》2017年5月第3卷第2期。
重症感染的诊疗过程中的误区
我的新校园例如：血清白蛋白
◆忽视炎症与感染的鉴别诊断，不加区分地给予抗生素；◆忽视感染部位筛查及病原学送检，一套抗感染方案应用于所有患者；◆忽视临床症状体征，简单地将病原学结果作为“金标准”；◆完全照搬指南意见，或将重症感染与耐药菌感染混为一谈，导致不必要的抗生素暴露，增加了细菌耐药性的产生。感染的严重程度与致病菌的耐药性完全是2个概念，重症感染患者并不意味着必须使用广谱抗生素。 本流程的目的在于规范重症感染的诊疗过程，从明确感染严重程度、确定感染部位入手，逐层推进，提倡感染部位导向的抗感染，并遵循药代动力学/药效学(phanllacokinetics/phannacodynamics，PK/PD)理论，规范应用抗生素，结合临床反应及前降钙素原等辅助检查结果评估抗感染效果，形成“诊断一一评估一调整”密不可分的闭环模式，以期提升感染治愈率、降低死亡率，同时减少细菌耐药的产生。流程分为2部分：初始经验性抗感染流程和抗感染方案评估流程。
第一部分 初始经验性抗感染流程
（一）判断是否重症感染对于重症患者而言，无论感染本身的严重程度如何，只要存在远隔脏器功能损害，就认为是重症感染。本流程中重症感染的界定标准借鉴了2016年公布的脓毒症（sepsis）3.0指南，即：当序贯性器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）的变化（ΔSOFA评分）≥2时，可以认为感染患者出现了器官衰竭的急性变化，sepsis 3.0=感染＋△SOFA≥2。感染性休克定义为在sepsis和充分液体复苏的基础上，采用血管升压药物才能使平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）维持在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，并且血乳酸水平>2 mmol/L。收缩压（systolic blood
pressure，SBP）≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变，这3个数据被称为快速序贯性器官性功能衰竭评分（quick SOFA，qSOFA），是最容易体现疑似感染患者不良预后的指标。
不锈钢电解抛光工艺（二）筛查可疑感染部位喂自己影子吃饭的人在应用抗感染药物前留取三大常规、血培养；立即抽血送检降钙素原（procalcitonin，PCT），并在6~24 h后复查。同时根据临床症状、体征进行可疑感染部位筛查。◆当出现咳嗽咳痰、喘憋、呼吸困难、肺部啰音时考虑肺部感染的可能性。◆当患者以弛张热、寒战、皮疹或瘀点等为首发表现时，需考虑血流感染的可能。◆若患者主诉尿频、尿急、尿痛，伴肾区叩击痛或昏迷患者存在尿液浑浊等表现时，需考虑泌尿系统感染可能。◆如患者伴恶心呕吐、腹痛腹胀等表现，有压痛、反跳痛或腹膜刺激征，需明确是否存在腹腔感染。◆当患者出现头晕头痛、意识改变等表现时，需做脑脊液检查以明确是否合并中枢神经系统感染。如可明确感染部位，尽可能迅速寻、诊断或除外需紧急进行感染源控制的特异性感染灶。如果可行应在诊断后尽快进行干预。
（三）感染部位导向的初始抗生素选择在获得有价值的病原学结果之前，初始抗生素的选择要以感染部位为导向，并综合考虑当地流行病学、宿主高危因素、疾病严重程度和病原学特点。
（四）评估细菌耐药程度以下情况要考虑耐药菌感染的可能：◆近90 d内采用抗菌药物◆住院时间≥5 d◆社区或医院科室中抗菌药物耐药率较高◆伴有医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）危险因素（如近90 d内住院时间≥2 d、居住于护理院或长期护理机构、家庭静脉输液、30 d内慢性透析、家庭创伤护理、家庭成员携带多重耐药菌）◆接受免疫抑制性疾病或免疫抑制性
（五）评估真菌感染风险在ICU病房，念珠菌感染的发生率约17%，2006年发表的念珠菌评分是一种简单有效的方法：该方法确定了念珠菌感染4项独立的危险因素：多病灶的念珠菌定植（1分）、外科手术（1分）、全胃肠外静脉营养（1分）、严重感染（2分），将每例患者所有危险系数相加，即得到该患者的分值。积分以2.5为界值，当患者个体评分>2.5分时确诊念珠菌感染的可能性是≤2.5分的7.75倍。
（六）感染部位不明时的初始抗感染方案选择对于少数部位不明、病原体不明的重症感染，初始抗感染方案必须覆盖所有可能的病原菌，包括革兰阳性菌和革兰阴性菌；存在真菌感染危险因素的患者需同时覆盖真菌。获得病原学结果后，尽快转入目标。
多少次我回回头看看走过的路（七）合理应用抗生素原则：确定初始要选择的有效药物后，要及时应用：脓毒症患者在1 h内开始静脉应用抗生素。给药方案遵循PK/PD理论：以青霉素类、头孢类、碳青霉烯类为代表的时间依赖抗生素，可通过增加单次给药剂量、增加给药频次和延长输注时间的方法提高临床疗效；以氨基糖甙类、氟喹诺酮类为代表的的浓度依赖抗生素，可以通过提高药物浓度来提高临床疗效，但最高药物浓度（maximal concentration，Cmax）不能超过最低毒性剂量，尤其需要注意对于窗比较窄的氨基糖苷类药物。此外，选择抗生素时要重视药物在感染部位的血药浓度；对于高龄、肝肾功能异常或正在接受肾脏替代（renal replacement therapy，RRT）的患者注意调整剂量。
第二部分 抗感染方案评估流程
图1 重症感染初始经验性抗感染诊疗流程
注：qSOFA为快速序贯性器官功能衰竭评分；ΔSOFA为序贯性器官功能衰竭评分；PK为药代动力学；PD为药效学；RRT为肾脏替代
图2 重症感染抗感染方案评估流程
注：PCT为降钙素原；MDR为多药耐药
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议