2022慢加急性肝衰竭的定义、诊断与发病机制(全文)

2022慢加急性肝衰竭的定义、诊断与发病机制（全文）了不起的大盗奶奶

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合下病死率仍高达50%～90%。在欧美人中，慢性肝病以酒精性肝硬化（60.3%）为主，丙型肝炎病毒（HCV）感染（13.0%）次之，严重细菌感染（32.6%）是引起ACLF发生的最主要诱因，其次为酗酒（24.5%）。而在亚太地区，乙型肝炎病毒（HBV）感染是最常见的基础疾病。在HBV感染人中，由各种原因（HBV自发激活、病毒变异及耐药等）引起的HBV激活（59.1%）是ACLF发生的主要诱因。鉴于病因和诱因的不同，东西方学者对于ACLF的定义和诊断标准、发病机制等方面存在诸多差异甚至争议。明确ACLF的发病过程，根据不同发病机制进行针对性，对降低ACLF病死率至关重要。现对ACLF定义和诊断标准进行回顾，并对其预后评估和发病机制的研究进展进行总结，为降低ACLF病死率提供新的策略。变量泵

一、ACLF定义与诊断标准

自1995年日本学者首次提出ACLF这一概念以来，近些年ACLF的定义和诊断标准不断地被提

出，但绝大多数定义为专家共识或基于小样本的回顾性研究，缺乏可靠的循证医学证据。诱发急性损伤的类型（肝内或肝外因素）、慢性肝病阶段（肝硬化或慢性肝炎）和是否伴随肝外器官衰竭等东西方学者的争议，是全球尚无统一ACLF诊断标准的主要原因。缺乏合适的诊断标准和预警预测手段导致ACLF高病死率，目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准（European Association for the Study of the Liver-ACLF，EASL-ACLF）、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准（Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B-ACLF，COSSH-ACLF）、亚太肝病学会专家共识（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver-ACLF，APASL-ACLF）、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准（North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease-ACLF，NACSELD-ACLF）和中国肝衰竭诊疗指南等（表1）。

表1 常见ACLF定义和诊断标准

山东省警官培训学院

ACLF定义和等级	EASL-ACLF（2013年）	COSSH-ACLF（2017年）	NACSELD-ACLF（2014年）	APASL专家共识（2019版）	中国肝衰竭诊疗指南（2018版）
临床研究类型	多中心、前瞻性队列研究长春李大夫	印度支那问题多中心、前瞻性队列研究	多中心、前瞻性队列研究	小样本、回顾性分析	专家共识
ACLF定义	肝硬化急性失代偿患者出现多器官功能衰竭（肝、肾、脑、凝血、呼吸和循环）,伴随短期高病死率（28 d ≥ 15%）的一组临床综合征社会心理学理论	在慢性HBV感染（无论肝硬化与否）基础上出现的急性肝功能恶化,伴随肝脏和/或肝外器官衰竭以及短期高病死率的复杂综合征	合并感染的肝硬化患者出现2个及以上肝外器官衰竭（肾、脑、呼吸和循环）合并短期高病死率（30 d）	在既往已知或未知的慢性肝病基础上出现急性肝损伤（TBil ≥ 5 mg/dl和INR ≥ 1.5）伴有4周内出现腹水或HE,并有28 d高病死率	在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭
ACLF等级	ACLF-1级:1个器官衰竭,包括（1）肾衰竭（Cre ≥ 2 mg/dl）；（2）肝脏、凝血、循环或之一，合并Cre 1.5～1.9 mg/dl和/或HE 1～2级；（3）脑衰竭合并Cre 1.5～1.9 mg/dlACLF-2级: 2个器官衰竭ACLF-3级: ≥ 3个器官衰竭	ACLF-1级:1个器官衰竭,包含（1）肾功能衰竭（Cre ≥ 2 mg/dl）；（2）脑衰竭（HE 3～4级）合并Cre 1.5～1.9 mg/dl；（3）凝血衰竭（INR ≥ 2.5）、（PaO2/FiO2 ≤ 200或SPO2/FiO2 ≤ 214或进行机械通气）或循环衰竭（使用血管活物）之一合并Cre 1.5～1.9 mg/dl和/或HE 1～2级；（4）肝衰竭（TBil ≥ 12 mg/dl）+Cre 1.5～1.9 mg/dl或HE 1～2级或1.5 ≤INR<2.5ACLF-2级:2个器官衰竭ACLF-3级:≥ 3个器官衰竭	无	无	早期:严重消化道症状;黄疸进行性加深（TBil ≥ 171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L）；出血倾向（30%<PTA ≤40%）；无并发症及其他肝外器官衰竭中期:ALT和/或AST快速下降，TBil持续上升，出血表现明显，20%<PTA ≤ 30%（或1.9 ≤ INR<2.6），伴有1项并发症和/或1个肝外器官功能衰竭晚期:有严重出血倾向，PTA ≤20%（或INR ≥ 2.6），并出现2个以上并发症和/或2个以上肝外器官功能衰竭

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