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脓毒症是指机体对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍综合征。据统计，1990—2017年，脓毒症的发病率下降37.0%，死亡率下降52.8%。老年患者存在衰弱、共病，且对麻醉药物、手术及有创操作等不耐受，围术期管理难度骤增。因此，快速的术前评估、满意的镇静镇痛、精准的监护救治等均亟待加强和规范。 1
术前评估及处理
2010浙江高考语文1.1脓毒症的诊断
以器官损伤为核心，将脓毒症定义为感染引发的机体反应异常导致的器官功能损伤。器官损伤采用序贯性器官衰竭评分(SOFA)方法进行评估(表1)，当SOFA≥2即被定义为存在器官损伤。同时，sepsis3.0提出了快速SOFA(qSOFA)，即动脉收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min和精神状态改变3项指标，用于临床快速筛查脓毒症患者。若患者具有2项及以上上述改变时，提示应使用SOFA进一步确诊脓毒症。龙生九子各有所好
城市管理执法办法1.2术前评估与准备
在术前评估过程中，应特别关注老年脓毒症患者既往慢性病史，评估ASA分级、SOFA评分、纽约心脏病协会(NYHA)分级，重点对组织灌注状态、呼吸与氧合、中枢神经系统、内环境稳态是否受损及其损伤程度进行快速评估，从而有针对性地进行相应的术前准备和干预。
推荐意见一：
(1)依据病史、ASA分级、SOFA评分和NYHA分级等进行综合评估，重点关注组织灌注状态、呼吸与氧合、中枢神经系统、内环境稳态等(级)；
(2)术前行有创动脉穿刺，开通大静脉通路(如颈内静脉)(级)；
(3)条件允许时，可采用无创手段进行心排出量监测、心脏超声检查与监测，指导心功能评估、输液及血管活物的使用等(级)。
2麻醉方式的选择及管理
the catalyst
2.1麻醉方式的选择
根据专家临床经验达成共识：
应根据患者全身情况、手术部位和手术类型，选择适宜的麻醉方式。对于老年脓毒症患者，原则上不采用椎管内麻醉。
推荐意见二：(1)根据患者全身情况、手术部位和手术类型，选择适宜的麻醉方式
(级)；
(2)全身麻醉时，根据具体情况选择TIVA或静脉-吸入复合麻醉(级)；(3)情况允许时，可使用局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉等麻醉方式(级)；(4)急诊老年脓毒症患者，无论禁食与否，均以“饱胃”处理，行快速序贯诱导;条件允许时，选择可视下侧卧位插管(级)；(5)有条件者，麻醉诱导时可采用经鼻高流量吸氧，延长“安全窒息时限”(级)。
2.2麻醉药物的应用
推荐意见三：(1)麻醉诱导阶段应采用滴定法给药，尽量减少对血流动力学的影响(级)；(2)
选择对血流动力学影响小的静脉麻醉药进行诱导
(如依托咪酯和艾司等)(级)；(3)阿片类镇痛药物可选用、、瑞等，应根据患者对药物的反应，酌情减少药量(级)；(4)
选择非去极化肌松药包括罗库溴铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、阿曲库铵等(级)；(5)吸入麻醉药可选择七氟醚、地氟醚等(级)
。
2.3术中监测与管理
推荐意见四：术中行心电图、血压、SpO2、PETCO2、气道压力、体温和尿量等常规监测；
条件允许的情况下，可增加相关脏器功能、组织灌注和凝血功能等的监测(级)。
2.3.1循环管理
推荐意见五：已确诊脓毒症致低血压的老年患者应依据最新“SSC指南”进行液体复苏。首选液体类型：晶体液(如醋酸林格氏液等)，不建议使用羟乙基淀粉;首选血管活物：去甲肾上腺素；
对难以纠正的脓毒症休克患者可使用小剂量糖皮质激素(如静脉输注氢化可的松200mg/d)(级)。
2.3.2呼吸管理
推荐意见六：围术期应采用小潮气量、恰当PEEP水平、限制气道平台压、联合肺复张等肺保护性通气策略(级)。
术中唤醒2.3.3肝肾功能
推荐意见七：(1)依据术前检查包括肝酶、白蛋白水平、凝血功能、血肌酐、尿素氮、电解质等情况综合评估肝肾功能(级)；(2)术中应密切监测肝肾功能，选择对肝肾功能影响较小的麻醉药物，同时维持循环稳定、水电解质平衡等，避免加重围术期肝肾功能损伤(级)。
2.3.4脑功能
推荐意见八：(1)术前应常规根据患者的意识、神志、认知、反应状况、指令配合程度等评估患者是否存在脓毒症引起的神经功能障碍(级)；(2)有条件的情况下，可行近红外光谱rScO2监测、TCD等无创脑监测技术(级)。
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免疫调理
免疫衰老是与年龄相关的免疫系统反应减弱，因此老年患者脓毒症的发病率较高，发病后易出现不典型症状，预后不良和死亡的发生率均较高。早期识别脓毒症，针对免疫细胞的免疫调节对于提升老年脓毒症患者的生存率、改善预后具有重要意义。
推荐意见九：(1)不推荐免疫球蛋白用于老年脓毒症患者的围术期(级)；(2)可适当使用免疫调节药物，如静脉输注乌司他丁、皮下注射胸腺肽、静脉输注血必净(级)。
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术后ICU
推荐意见十：
对于老年脓毒症行外科手术的患者，建议术后转入ICU进行综合(级)。财权
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小结
对于老年脓毒症行急诊外科手术的患者，多学科会诊或多科共同管理有利于作出患者获益最大的决策，为手术创造条件，并最大程度降低手术风险、减少并发症、改善患者预后。该共识推荐意见是由国内三级甲等医院具有10年以上急危重症救治工作经验的专家集体智慧凝练而成，同时参考了ASA专家主观意见分级方法进行推荐强度分级。因此，推荐意见将有助于指导老年脓毒症患者的围术期管理，但仍需要进一步临床研究验证。
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