败坏了赫德莱堡的人
于娟的忠告
慢加急性肝衰竭(ACLF)是指在慢性肝病基础上，短期内出现肝功能急性失代偿的临床综合征。其病情凶险，常伴发多器官功能衰竭，病死率高达50%~90%[1]，及早诊断和对降低ACLF病死率至关重要。然而由于不同国家、区域ACLF的病因、慢性肝病基础、研究人等不同，导致ACLF的定义、诊断标准、临床分型及预后评估等存在差异或争议，为临床医生诊治带来一定困惑。本文将围绕近年来国内外各大肝病学会发布的ACLF诊疗指南和预后评估系统进行梳理总结，从定义、危险因素、评分与预警以及4个方面对ACLF进行综述。 1定义
近年来，不同的国际协会均提出了ACLF的定义，但在慢性肝病基础、急性损伤病因和是否包括肝外器官衰竭等方面仍存在很大差异或争议。
1.1 亚太肝病学会(APASL)共识
2013年浙江省高考作文APASL于2009年首次发布了ACLF定义，并于2014年和2019年进行了更新[2-3]。最终将ACL
F定义为：在已知或尚未发现的慢性肝病基础上，患者出现黄疸(TBil≥5 mg/dL)和/或凝血功能障碍(INR≥1.5或PTA＜40%) 为最初临床表现的急性肝脏损伤，发病4周内合并腹水和/或肝性脑病(HE)，同时伴有28 d的高病死率。由于亚太地区ACLF主要为嗜肝病毒(尤其为HBV)感染所致，ACLF的定义更侧重于肝脏衰竭本身，这有利于ACLF的早期诊治并防止向多器官功能衰竭发展。该定义中慢性肝病包括代偿期肝硬化和非肝硬化慢性肝病，明确将急性肝损伤时间窗定义为4周，且因急性损伤而首次出现急性肝脏恶化。共识认为既往有失代偿的肝硬化患者出现的急性恶化为急性失代偿，不属于ACLF范畴。共识还认为肝外器官衰竭为肝衰竭的后续事件，不应纳入ACLF定义中[3]。
1.2 欧洲肝病学会(EASL)标准
2013年，欧洲肝病学会-慢性肝功能衰竭联盟(EASL-CLIF)对欧洲1343例患者(主要为酒精和HCV感染所致肝硬化)进行了前瞻性观察性研究，即CANONIC队列[4]，这是针对ACLF的首个大样本研究。研究认为ACLF不同于一般的肝硬化急性失代偿，是一个在慢性肝硬化(包括代偿期和失代偿期)基础上出现急性失代偿，且出现多器官衰竭(包括肝外器官衰竭)、合并短期高病死率(28 d病死率≥15%)的复杂综合征。
1.3 北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)标准
NACSELD于2014年首次提出了感染相关慢加急性肝衰竭(I-ACLF)的定义[5]。该定义是基于507例急性失代偿期肝硬化伴发感染患者的观察数据，并于随后证实在非感染的肝硬化患者同样适用[6]。经过修改，NACSELD最终将ACLF定义为至少存在2种严重的肝外器官衰竭，包括休克、3或4级HE、肾脏替代或机械通气。该定义的基础人在流行病学、肝硬化病因和诱发事件等方面与CANONIC队列相类似，但器官衰竭的评判标准更为严格。有研究[7]认为，NACSELD定义仅囊括了病情非常严重的高危患者，对于相当一部分28 d和90 d病死率也很高的未达标准患者考虑不足，因此其广泛适用性有待进一步证实。
1.4 美国胃肠病学会(ACG)标准
ACG在上述3个定义的基础上，综合了最新研究成果和临床实际，于2022年首次发布《慢加急性肝衰竭临床指南》[8]。该指南认为ACLF是发生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一种潜在可逆性疾病，在缺乏基础肝病、肝脏支持或肝移植的情况下，可能导致患者多器官衰竭和3个月内死亡。ACLF可通过慢性肝病、TBil升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭的出现支持诊断的建立。
孙仪之
1.5 中国肝衰竭诊疗指南
2006年，我国制定了第一部《肝衰竭诊疗指南》，其中提到了ACLF定义。经过2012年和2018年修订后将ACLF定义为[9]：在慢性肝病基础上，由各种诱因引起的以急性黄疸加深(TBil≥10倍正常值上限或每日上升≥17.1 μmol/L)、凝血功能障碍(PTA≤40%或INR≥1.5)为肝衰竭表现的综合征，可合并包括HE、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。根据慢性肝病基础不同将ACLF分为3型，即A型(慢性非肝硬化肝病)、B型(代偿期肝硬化)、C型(失代偿期肝硬化)。我国指南中有关ACLF定义与WGO推荐标准基本一致，并提出了按疾病严重程度进行分期的标准，即按肝功能、凝血指标以及是否发生肝外器官衰竭分为前期、早期、中期和晚期，这有利于早期预警、诊断及干预处理。但对于ACLF发生的急性肝功能失代偿时间窗未做明确规定，仅描述为“短期内”发生。反对本本主义论文
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