拜新同ICU转入、转出及分诊指南：增强临床可操作性、制度政策更新及进一步研究的指导框架（2） 翻译：蒋正英、姚雯、尚莉莉、李倩、李蕊、
杨梅、刘树元、单可记、隆毅、李宏山
校对：蒋正英、俞杨、黄添姹、张根生
建议：
●建议ICU收治肿瘤患者是建立者面向所有需要重症监护的患者基础上的，并仔细考虑这些患者的长期预后（无级别）
●建议对于在ICU进行重症监护的所有患者，特别是恶性肿瘤晚期患者，应当重新评估并与患者本人、近亲、法定代表人及授权委托人商议。（无级别）
肿瘤患者，特别是血液系统恶性肿瘤患者，由于一直以来具有很高的死亡率，所有他们很少被收入ICU，接受重症监护的机会也有限。一项对于320名收入ICU的血液系统恶性肿瘤患者做的连续性研究中，Magid 等报道，在ICU的死亡率和一年死亡率分别为44%和77%。这类患者的死亡率（77%）是收入ICU其他类患者死亡率（33%）的两倍以上。但是，作者指出他们没有方法区分这些患者中哪些收入ICU是获益，哪些是徒劳的，他们建议对于存在血液系统恶性肿瘤的患者收入ICU的标准与其他类患者标准一致。另一项研究中，机械通气的肿瘤患者5天的院内存活率为40%，相应的对于所有肿瘤患者存活率为22%。 在这项研究中，Lecuyer 等人建议对于那些在生命支持中获益、不存在长期卧床情况、有意愿接受充分措施的肿瘤患者应当给予收入ICU的分诊决定，并在6天后重新评估。
在一项确认6645名肿瘤重症患者SOFA评分的研究中，Cardensa-Truanzas 等报道ICU内和院内死亡率分别为11%和17%。内科病人（2609例，包括血液系统疾病患者）ICU和院内死亡率（25%和37%）比外科患者高（2%和4%）。这一结果被Aoulay等人的另一项针对1011例法国和比利时的血液系统恶性肿瘤重症患者的前瞻性多中心研究所证实。院内、90天、一年的死亡率分别为39%、48%、57%。在这两项研究中短期存活率相似（院内存活率63%和61%）。Horster 等报道血液系统恶性肿瘤患者的ICU死亡率为46%。Bos 等最近报道选择性手术的肿瘤患者存在较低的ICU和院内死亡率，分别为1%和5%，非计划收入ICU的肿瘤患者院内死亡率为17%。尽管很多研究都证实了上述生存趋势，但是比较各研究之间死亡率或是生存率会造成误导，因为影响因素不同，比如不同亚组死亡率不同（内科与外科），特定肿瘤体数量不同（比如血液系统疾病患者），年龄分布不同，疾病严重程度不同，收治标准不同。
在芬兰一项全国范围内针对12180例收入ICU的患者研究中，Niskanen等人指出肿瘤与非肿瘤患者的短期生存率相似而且均与疾病严重程度有关；APACHE II评分大于24分的肿瘤患者于创伤患者的生存率也相似。收入院的心脏骤停后的患者有着最高死亡率（79%）。同样的，烧伤面积超过70%的烧伤患者如果并发了血小板减少（60天死亡率67%）或是脓毒症（60天死亡率76%）也有极高的死亡率。基于较新的死亡率预测模型，50%面积的深度烧伤和APACHEIII-j值达到120的患者预计死亡率在40%到60%之间。相比较之下，乳腺癌伴有肝转移的患者5年生存率为50%。上述研究表明，ICU收治肿瘤患者的决定应当基于患者的疾病严重程度和远期预后，虽然这两项指标可能是不断的迅速变化的（比如在乳腺癌伴有肝转移的病例中），而不应该基于是否为恶性肿瘤或者是否存在转移。
流行病的分诊
建议：
●由于对个体病死率的预测不准确，不建议单独使用评分系统来确定护理级别或解除较高级别的护理（2C级）。
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●建议所有医院和地区制定协调的流行病分诊计划。医院规划应包含整个医院患者的分诊和传播（未分级）。
●建议疫情蔓延期间，可考虑使用非传统的机构护理危重患者（未分级）。
●在疫情蔓延期间不建议单独使用常规的实验室检查来确定疾病的性质（未分级）。
与这些指南的许多章节一样，涉及流行病分诊的文献很少。现有文献分为两大类：
第一类介绍了各医院或地区制定和维护处理流行病的通用分诊计划的重要性。各医院系统必须制定一个协调的大规模伤亡/流行病的救灾计划。必须明确关键人员的角和职责。事前培训包括在医院内部和社区/地区范围内针对沟通、协调及合作进行统一指导。Hick等建议所有医院制定流行病增援计划。制定这样的计划要包含一个整合所有参与部门的反馈系统的工作草案。建议在制定初始计划并对工作人员进行定位后通过“桌面”推演来讨论发生流行病时的响应情况，判定计划是否充分。推演旨在确定非传统医疗机构面临流行病威胁时护理危重患者的潜力。动植物检疫
第二类文献包含有关流行病分诊实践的研究，实际上是典型的回顾性研究和观察性研究。
大多数发表于回顾时间段(1998–2013)的特定流行病的分诊文献，关注的都是呼吸系统疾病如流感——尤其是H1N1和严重急性呼吸系统综合征（SARS）。有趣的是，虽然大部分时间在2001年9月以后，但并没有发现其他类型的传染病疫情的文献，比如天花的潜在恐怖性传播。
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Barr 等在英国开展了一项调查，以确定医护人员在假设的流感大流行时对于其职责和资源利用的态度。对情景的回顾中，研究人员注意到资源分配的变化较大，对于最后一张ICU病床仅有54%的调查对象会选择同样的患者。大多数医务人员（79%）认为专业的医务人员会继续工作，83%的人认为医生离开工作是一种不专业的行为。
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意大利一项在甲型H1N1流感大流行期间的前瞻性观察研究显示，中度疾病在中级护理单元即可得到恰当管理，而不是在ICU。中度疾病定义为存在下列情况之一：PH﹤7.35或﹥7.45、呼吸频率﹥25次/分、氧饱和度﹤94%、心率﹥110次/分，WBC计数﹤4,000 μL 或﹥12,000 μL ，或存在需要住院的器官功能障碍。研究中仅有10%的患者需要无创机械通气，96%使用了抗菌素，83%使用了抗病毒药物。仅2%的患者需要转入ICU，而这些患者中无人死亡。
英国建立的疾病大流行早期医学预警评分（PMEWS）有助于决定患者的出入院。Challen 等使用社区获得性肺炎作为替代性疾病验证了这一评分系统。该临床评分系统旨在识别需要住院的患者和消除“疑病症”患者的疑虑。该评分系统对急性生理紊乱、合并症及其他社会因素（如成为难民）等因素进行综合评估。该作者发现，相对于CURB-65，PMEWS对于需要住院（曲线下面积分别为 0.944 vs 0.881）和更高级别的护理（曲线下面积0.881 vs 0.640）具有更好的预测价值，但它对死亡率的预测效果欠佳（曲线下面积0.663 vs 0.788）。
Guest 等用英国政府推荐的流感大流行分诊流程对ICU患者进行了分类。研究者发现，根据政府推荐，现有患者中有46%都无需进入ICU。其中无需进入ICU的患者中，39%可以存活并出院。哲学结果提示英国使用的评分系统不足以确定重症监护病房的收治标准。Talmor等创建并验证了一个用于疫情蔓延时的分诊评分系统。评分以急诊室中疑似感染患者的5个独立变量为基础：年龄≥65岁、意识改变、呼吸频率大于30次/分、血氧饱和度降低以及休克指数﹥1（心率﹥血压）。用这一简单的分诊决策评分系统验证两组不同的患者，曲线下面积﹥0.7。澳大利亚的一项回顾性研究对降钙素原在鉴别病毒性和细菌性呼吸道感染方面的作用进行评估，希望判定实验室数据在帮助ICU患者的安置方面的效用。疫
情蔓延期间这些结果认为，降钙素原对于是否存在流感既无敏感性又无特异性，应慎用。
台湾SARS流行高峰期，我们注意到一个有趣的现象：新闻报道SARS院内传播后，急诊患者总数明显减少。这种减少涵盖了从心血管疾病到创伤的大多数在急诊室诊断的疾病，但没有影响重症监护的需求量。同时，呼吸道疾病和服用过量药物自杀的患者数量增加，但该增加无统计学意义。
Khan 等的一项回顾性调查用SOFA评分对收入ICU的H1N1流感患者进行了评估。结果发现，SOFA并非有效预测这些患者预后的评分系统。SOFA评分预测，5名患者可能在48小时内撤除维持，但该组所有的患者都存活了。H1N1流感合并的患者需要呼吸机支持的时间似乎更长，但预后依然较好。一个工作组对流行性感冒或大规模急救事件的资源分配情况进行回顾后指出，SOFA评分应在恰当的患者中使用。其纳入标准包括需要机械通气和升压药；排除标准为存活的可能性极小，如SOFA评分预测的死亡率≥80%。还提出流感流行期间SOFA评分＞11的患者排除使用重症 监护资源。Christian等在SOFA评分的基础上建立了一个优化工具，用不同的颜将患者分为四组；并制定了纳入标准和更为详尽的排除标准。在初始评估或48小时及120小时后再次评估时满足任一排除标准或SOFA
国家社科评分＞11 （蓝）的患者，将其分为需进行姑息/无需姑息并停止重症监护等； SOFA评分≤7或单一器官衰竭（红）者为最高优先级； SOFA评分8-11（黄）者为中间优先级；无明显器官衰竭（绿）者应重新评估或定为推迟的优先级。
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