本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(10)：1016-1020 DOI：10.19538/j.fk2021100109
【引用本文】肖云山，林雪燕，张雪芹.产褥期重症感染的处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(10)：1016-1020.
作者：肖云山，林雪燕，张雪芹
基金项目：国家自然科学基金面上项目（22076158）；厦门市医疗卫生重点项目（3502Z20191102）
作者单位：厦门市妇幼保健院 厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市产科重大疾病基础与临床研究重点实验室，福建 厦门 361003
通讯作者：张雪芹，：***************
机械加工工艺规程产褥期生殖道受病原体侵袭引起局部或全身感染，称为产褥感染。产褥期重症感染是产褥感染的严重表现，主要表现为脓毒症，出现多器官功能障碍或衰竭，最终导致产妇死亡。文献报道脓毒症占产褥期死因的10%~15%，但约63%的产科脓毒症导致的死亡病例存在早期预警识别不足、错过关键干预时间窗、临床处置缺乏整体观、不能迅速阻断病情恶性进展的关键环节等问题。因此，如何早期识别、及时有效干预是产褥期脓毒症的关键。本文将从临床与实验室指标评估、早期预警识别及优化干预策略等方面作一阐述，旨在探讨产褥期重症感染的处理原则与临床思路。 1 产褥期重症感染的病因与病原体
目前研究表明，产褥感染高危因素有：（1）患者方面：年龄偏高或偏低、肥胖、糖尿病或高血压、免疫紊乱、贫血。（2）产科方面：剖宫产、早产或过期产、胎膜早破、产程延长、阴道检查次数大于5次、胎粪污染、有创性产前诊断、胎儿镜、阴道手术助产、人工剥离胎盘、妊娠物滞留、使用导尿管、产后出血等。由于妊娠期以及产褥期机体的生理与病理性改变，孕产妇更易受到病原体的侵袭。产褥期脓毒症最常见的原发病是子宫内膜炎，其他还包括切口感染、坏死性筋膜炎、盆腔脓肿、子宫肌层坏疽、化脓性盆腔血栓性静脉
炎、化脓性肌炎和艰难梭菌结肠炎。大约有30%的孕产妇脓毒症病例未能发现明确的感染源。病原体以革兰阴性菌为主，常见的致病菌为大肠埃希菌、A族链球菌、B族链球菌、肺炎克雷伯菌、金黄葡萄球菌、奇异变形杆菌、肺炎链球菌以及厌氧菌。近年来革兰阳性菌有增多趋势，真菌性脓毒症的发病率也有所上升，但仍低于细菌性脓毒症。值得注意的是，在已检测出明确病原体的脓毒症孕产妇死亡病例中，15%为混合感染。英国产科监测系统报告的孕产妇脓毒症病例仅64%有致病微生物，74%有临床感染源，16%的病例既未发现临床感染源，也未发现致病微生物。 2 产褥期重症感染的诊断
话务系统
由于感染临床表现多样，且产褥期机体发生生理性改变，身体各项指标及实验室检查结果与非孕期并不相同，这就给判断患者是否存在重症感染造成困难。因此，尽快完善相关检查、快速诊断至关重要。
2.1 生命征监测
2.1.1 体温 发热是感染最常见体征，也是最重要的临床依据。90%感染患者存在急性发
热，但严重感染者“冷休克”时体温不升；免疫力低下者难以产生对抗感染的发热反应；退热药、物理降温会掩盖发热。
对于感染高风险人，不能拘泥于有无发热，避免漏诊误诊。产后发热除外感染，也应注意有无深静脉血栓形成、乳腺炎、甲状腺危象、药源性发热（抗精神病药、拟交感神经药、抗胆碱药）等，若持续发热、疼痛、白细胞增多，足量抗生素3~5d后效果不佳，应考虑深部器官感染。
2.1.2 心率、呼吸与血压 产褥期妇女的适应性生理改变体现在很多方面。相较于普通人，孕妇的心率与呼吸偏快而血压偏低。根据美国加州产妇优质服务协作网（California Maternal QualityCare Collaborative，CMQCC）指南，针对产科脓毒症，上述指标警戒值为：心率＞110次/min；呼吸频率＞24次/min；收缩压≤85mmHg（1mmHg=0.133kPa）。此标准也适合于产褥期。
看见栏目2.2 实验室检查
2.2.1 白细胞、肌酐、乳酸 （1）外周血白细胞变化是急性感染的第2个特征性变化。白
细胞计数增高是急性细菌感染最具特异性的改变之一，中性粒细胞增高或明显核左移是急性细菌感染的有力证据。CMQCC警戒值为＞15×109/L。（2）产褥期血肌酐值会明显低于普通人，CMQCC警戒值为≥106μmol/L。（3）乳酸检测能敏感地反映组织低灌注和缺氧程度。2016年国际脓毒症指南sepsis-3指出，动脉血乳酸水平＞2.0mmol/L是提示病情危重的一个独立指标。但由于产褥期时体内厌氧菌代谢增加，会提高乳酸水平，其临床判读标准尚未明确。
2.2.2 感染相关标志物 目前常用的感染生化标志物包括血清C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、淀粉样蛋白（SAA）及肝素结合蛋白（HBP）。（1）CRP：CRP是急性时相反应蛋白，通常于感染后2h开始升高，24~48h达到高峰。细菌感染时CRP升高显著。有研究建议，CRP＞40mg/L作为诊断细菌感染的阈值，但也有人认为CRP＞20mg/L即可考虑细菌感染。（2）PCT：PCT是一种无激素活性糖蛋白，它在病毒感染中一般不升高，可作为细菌感染的特异性标志物。且其水平与细菌感染的严重程度呈正相关，多数专家建议将PCT 0.50μg/L作为脓毒症的诊断界值。脓毒症后，如PCT＜0.50μg/L，应结合症状考虑停用抗生素。（3）IL-6：IL-6是关键的炎性反应递质，在细菌感染时明显升高，且与HBP和SAA等水平呈正相关，可以作为感染评估
和检测的常用指标，且其水平与患者疾病的严重程度呈正相关。（4）SAA：SAA也是一种敏感的急性时相反应蛋白，一般与CRP联合，用来鉴别细菌和病毒感染。可联合鉴别细菌与病毒感染。当两者同时升高，提示细菌感染。若仅SAA升高，提示病毒感染。（5）HBP：HBP也是一种敏感的急性时相反应蛋白，可在IL-6较低时即明显升高，适于早期诊断和疗效监测。
2.2.3 病原体检测 在使用抗感染药物前，应从感染灶采集标本进行病原学检查和药物敏感度检测。对体温39℃产褥期重症感染患者，常规进行血培养及药敏检测。
盖茂森2.2.4 影像学检查 影像学的检查也有助于病情的诊断。但不管是病原体检测还是影像学检查，阴性结果并不代表可排除脓毒症。
3 产褥期重症感染的评估
重症感染存在原发感染、全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症，最后到严重脓毒症的发展过程。重视“脓毒前状态”评估，切断因感染发展为器官衰竭的中间环节，即在出现器官功能损害前如何快速识别、早期诊断“脓毒症前期”或“疑似脓毒症”尤为重要。鉴于序贯器官
利率敏感性缺口衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）涉及各主要器官功能，指标详细，更适合住院患者预后的评判，对于脓毒症的早期诊断和快速诊断存在局限性。因此，sepsis-3推荐快速SOFA（qSOFA）用于疑似脓毒症的筛查。国家早期预警系统（NEWS）评分系统则加入了吸氧措施的修正，比qSOFA 评分更能全面地评估患者的危重程度。但由于产妇妊娠期及产褥期机体各系统的生理性改变，包括潮气量、每分钟通气量、心率、心输出量、肾小球滤过率增加和血液高凝以及血肌酐下降等，均可能影响脓毒症的早期识别。基于此，各国陆续发布了面向产科的预警与识别方法。2017年澳大利亚和新西兰产科医学会（SOMANZ）指南提出了产科改良SOFA评分（见表1） 及产科改良快速SOFA评分（见表2），如患者产科改良快速SOFA评分≥2分，应怀疑脓毒症，积极干预并尽快进行产科改良SOFA 评分明确诊断。
齐齐哈尔铁路工程学校
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议