案例32 贴错瓶签险致用药失误
石家庄东方城市广场
三星e568 【事件经过】
班方护士下午负责准备第二天的全科输液，贴液体瓶签时，误将1床患者张某的0.9% NS 250ml+脑蛋白水解物120mg瓶签贴在5% GS 250ml的液体袋上。当天大夜班谢护 士根据工作职责及流程，再次核对全科第二天的输液药物，未能发现0.9% NS 250ml的瓶签贴在5% GS 250ml的液体袋上的错误。第二天早晨班王护士负责进行药物配制，配制前再次核对时也没有发现0.9%NS 250ml的瓶签贴在5%GS250ml的液体袋上的错误，医嘱边缘的权利
0.9% NS 250ml+脑蛋白水解物120mg实际配制成了5%Gs 250ml+脑蛋白水解物120mg。 责任护士汤护士在为患者更换液体时，核对患者床号、姓名无误后，将输液器插入该袋液体内，未打开输液器开关。在她准备打开输液器开关前与输液巡视卡再次核对时，与患者同时发现输液袋为5%GS 250ml，而需输入的液体为o．9%NS250ml，她立即重新配置0.9%NS 250ml+脑蛋自水解物120mg，并将液体和输液器全部更换，因输液器开关夹闭，尚未打开，错误的药液未进入患者体内，未给患者造成不良后果。立即向管床医师汇报，并向患者及家属道歉，患者及家属情绪稳定。
【事件分类】
临床迹近失误。
【事件分析】
1.直接原因 大夜班谢护士、班王护士查对不到位，导致配药错误。本案例中摆药后有第二人核对，但查对不到位、核对不认真，只查对溶质（加入的药物）名称、剂量，未核对溶剂是否正确，未能发现摆药的错误，最终将0. 9% NS 250ml+脑蛋白水解物120mg配制成了5%GS 250ml+脑蛋白水解120mg。 2.责任护士汤护士为患者更换液体时，执行了“服药、注射、处置前查”，发现了配药错误并及时更正，有效避免了错误药物输入患者体内。但她在执行“服药、注射、处置前查’’时，时间点不妥，应该在输液器插入该袋液体内前查对，核对无误后插入输液器用药，而她在输液器插入该袋液体内后，准备打开输液器开关时查对，险致用药失误。
3. 5%GS 250ml与0.9% NS 250ml外观相似，易混淆。
【纠正措施】
1.及时安抚患者及家属，做好沟通解释工作。
2.辉县市教育局组织科室全体护士对事情的经过进行分析、讨论，查原因，加强护理人员对三查七对制度的重视及执行，切实做好患者的安全护理工作。检查科室更换液体操作流程、查对制度等是否完善、合理，重新梳理各种工作流程，发现存在问题立即修改完善，报上级审定后严格执行。
3.召开科室全体护士会议，组织学习服药、注射、输液查对制度，提高护理人员的警惕性及责任心，有效落实制度，形成良好工作习惯，工作中注意力集中，吸取经验教训，谨防差错事故的发生，严防类似事件再度发生。
4.对事件进行记录，按照规章制度24小时内书面上报医务科、护理部，写明事情经过、原因分析、后果、当事人的认识。
5．增设查对警示牌。将“请有效查对’’制作成警示牌挂在室。
uc20056．科室进行差错事件讨论，切实落实床边双人核对制度， 优化流程，把好最后一层质量关，将工作隐患消灭在萌芽状态，确保护理质量与安全。
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7．建立临床用药错误应急预案及处理程序，减少医辽纠纷。
【预防措施】
1．加强职业道德培养，提高自身素质。高尚的职业道德、良好的工作作风是防范医疗事故的根本所在。因此，我们在工作中应注重自身行为与工作态度，提倡对患者高度负责，加强职业道德的培养和慎独精神的培养。
2．强化规章制度的管理，及时消除隐患。严格执行有效的查对制度，实施专人定期与不定期的督查，由责任组长或护士长通过检查、督促、巡视，及时发现问题并加以改善，消除隐患，对错误项目进行一对一辅导并在护士会上通告，预防和减少用药失误的发生。
3．对患者和家属进行宣教，使其主动参与到护理安全监督管理工作中，减少失误。
4．通过药剂科与药品生产厂家沟通，反映5%GS 250ml与0.9% NS 250ml外观相似问题，改变两者外观设计，使临床护士易于辨别。
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