男科方药运用
一、辨体用方
我曾经说:“患者的体质类型是辨证论治，立法处方的重要依据。”临床上，常根据患者的体质差异指导男科用方。阳虚体质者，多体胖，形盛气衰，精神萎靡，易受外邪致病，小便清长，大便溏薄，畏寒怕冷，肢冷身凉。此类体质易患性欲淡漠、性欲低下精液清冷、阴冷、龟头寒等。临床治以益肾温阳，选方如金匮肾气丸、右归饮等。阴虚体质者，多形体消瘦，口干口苦，小便短少或黄，大便干燥或秘结。易患性欲亢进、早泄、遗精等病症，治以滋阴清热，选方如知柏地黄丸、左归饮、一贯煎等。瘀血体质者多形体偏瘦，面黧黑，舌质青紫或暗，舌边有点片状瘀点，脉涩，易患阴茎异常勃起、
房事茎痛、精索静脉曲张等病。临床治以活血化瘀选方如血府逐瘀汤、失笑散等。湿热体质者，多急躁易怒，口干微苦，大便燥结或黏滞，小便短滞，舌质红，苔黄膩，脉滑数。易患阴囊潮湿、龟头炎、睾丸炎、急慢性前列腺炎等症。临床治以清热利湿方如龙胆泻肝汤、当归贝母苦参丸、二妙散等。辨体用方体现了不仅要治人的“病”，更要重视患病的“人”，以体质为背景，研究用方调治，治病求本的思想。
二、辨病用方
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对男科疾病进行准确的病名诊断，根据疾病的总体规律制定贯穿疾病始终的原则，即辨病论治。其中针对某一疾病贯穿始终的基本病理变化进行用方，即选用有针对性的方剂进行专病专方的，称为辨病用方。如早泄是男科常见的一种性功能障碍疾病，既往人们多认为其病机为肾失封藏，多用固肾涩精之方，疗效常不理想。我认为本病与精神心理因素关系密切。“肾藏志”，心神不安导致肾失封藏为本病之病机，当安神定志固肾，心肾同治。临床上多用自拟加味三才封髓丹进行专病专方。方药:茯苓、远志、五味子、龙骨、牡奶、磁石、天冬、生地黄、党参、黄柏、砂仁。方中获苓、远志、五味子、龙骨、牡奶、磁石安神定志， “三才＂ （天冬、生地黄、党参）益气养阴补肾，黄柏苦寒坚阴，砂仁纳五脏六腑之精归于肾，诸药共奏安志固肾之功。由上亦可见大凡安神药多有固肾涩精之用。又如商巡乳素血症，本病为多种原因所致的血浆泌乳素过高，临床上男性患者多以男性乳腺发育异常、阳痿、不育等为主要表现。西医认为本病为下丘脑-垂体、性腺轴功能紊乱所致。我则通过辨西医之病，扬中医之长，运用芍药甘草汤合二仙汤（仙茅、淫羊蠢、巴戟天、当归、知母、黄柏）并加用麦芽。现代药理研究证明芍药甘草汤、二仙汤均有调节下丘脑-垂体:性腺轴之功用。药理试验亦证明麦芽有降低泌乳素 山中避雨教案
的作用。辨病用方是从整体上把握疾病的病理变化，采取针对性的专方进行。永临
三、辨证用方
证是疾病在发生发展过程中某一阶段主要矛盾的具体表现。疾病在不同的发展阶段，因其主要矛盾不同，可以表现出不同的症。这就要求在临床实践中，即使是同一疾病，也要根据患者就诊时的病情变化进行辨证分析。其中抓病机为辨证用方之关键。如睾丸疼痛:寒滞肝脉者，治以温散寒邪、疏肝止痛之麻黄附子细辛汤；湿热下注者，治以清热利湿、通经散结之龙胆泻肝汤；脾肾亏虚者，治以健脾益气、温阳补肾之补中益气汤合金匮肾气丸；气滞血瘀者，治以活血行气之少腹逐瘀汤合橘核丸。又如阴囊痰核:风热外袭者，治以祛风清热止痒之消风散；湿热下注者，治以清热利湿止痒之龙胆泻肝汤；血虚风燥者，治以养血滋阴、祛风止痒之滋水清肝饮。辨证用方是从阶段上把握疾病的动态变化，做到方证相对。
四、辨证用方
症状是审察疾病的重要组成部分。针对症状进行选择用方，即辨症用方。临床上根据症状
的不同特点、不同性质，又可分为: 0辨特异症状用方。如阴茎勃起、弯曲疼痛是阴茎硬结症（阴茎痰核）的特异症状。其病机不外气滞血瘀痰凝，每以自拟方化瘀解凝，药用柴胡、枳壳、橘核、赤芍、半夏、浙贝母、昆布、夏枯草、路路通、王不留行等常获效机。②辨共性症状用方。临床上凡因阴血亏虚、血不养筋、筋肉挛急所致疼痛为主的病症，如阳强、阴茎胀痛、阴茎抽痛、精索痉痛等均可用芍药甘草汤除血痹、缓挛急。③辨主要症状用方。如慢性前列腺炎患者常有腰酸、尿道口滴白、精神抑郁等症状。“湿热为病，瘀浊阻滞”是本病的总病机，临床上多以当归贝母苦参丸为基础方以活血润燥，行气解郁，清热利湿。方中贝母，用浙贝母。考《神农本草经》记载浙贝母有“排脓”之功，这与外科仙方活命饮等方中用浙贝母有异曲同工之妙。本，后算副时又大只大辨症用方是通过分析症状的特点，根据特异、共性或主要表现，寻求对症，以获效机。
五、辨经络用方山二草甘五
经络内属脏腑，外连肢节，具有联系内外、沟通表里、贯穿上下等重要功能。针对经络进行选择用方，即辨经络用方。如阳痿的根据《灵枢·经脉》关于足厥阴肝之脉“循股阴，入毛际，环阴器，抵少腹”、足厥阴之别“循胫上睾，结于茎”，以及《灵枢经筋》云足反修正主义
厥阴之筋“上循阴股，结于阴器，络诸经”等论述，认为肝气郁结、瘀血阻络是阳痿常见之病理基础，提出了“阳痿从肝论治之说。用方多选用针对肝经之四逆散加味，方用柴胡、枳壳、芍药、甘草，加蜈蚣水蛭、地龙、僵蚕等。其中，蜈蚣善治阳痿，通达瘀脉，辛温入肝经，其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”（《医学表中参西录》）。辨经络用方的关键在于注重局部与整体的兼顾。
第二节用药思路
“理、法、方、药”即依理立法、以法选方、据方议药，其根本在“理”，而具体体现在“药”。无论是辨证论治、辨病论治，还是对症论治、辨时论治、辨体质论治等各种论治体系，其本质均是求“理”，即求“病机”。虽然男科和中医内、外、妇、儿等各科一样，都是以中医理论为指导，但由于各科有其自身的病机特点，从而决定了各科用药既有共性，亦有特殊性。在这一思想指导下男科用药常以《内经》理论为指导，以男科病机为依据，注重局部、微观辨证，兼收各科用药经验，吸收现代药理成果。
《内经》是中医各学科的理论基础，对男科虽未提出具体的方药，但其理论特别是对男性生理、病理及一些疾病的论述，对临证论治男科疾病具有重要的指导作用。
（一）辨体用药，慎用壮阳
中医论治阳痿，历代医家都以补肾为主要治法，如《景岳全书》曰:“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气清冷，或以七情劳倦，损伤生阳之气，多致此证。＂又曰:“火衰者，十居七八；而火盛者，仅有之耳。＂根据《素问，上古天真论》关于男子肾气从八岁至五八经历了充实、盈盛、平均、衰退的变化，及标志着性功能的“天癸＂，从二八而至，至七八而竭的论述，结合临床，我认为青壮年时期是肾气、天癸最为充盛的年龄临床就诊阳痿，亏虚者并不多见，因此不能滥用补肾壮阳之品。对于年老而有子者，《素问·上古天真论》曰:“此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。此虽有子，男不过尽八.……而天地之精气皆竭也。”同时又指出: ＂夫道者能却老而全形，身年虽寿，能生子也。”即通过养生可防止衰老而延长生育年龄。说明老年人亦不可概之肾气虚，特别是在生活水平提高的今天，人的寿命已经大为提高，老年男性求子在现今临床少见，但求治阳痿就诊率较高，不能照搬“男不过尽八.……而天地之精气皆竭也＂。临床发现，老年阳痿者，性激素低于正常值者少有，而阴茎血管病变者常见，即“气脉不通”。因此，我老年阳痿喜用理气活血通络之品，如桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、香附、刺菜藜、水輕、蜈蚣等；对有精气亏虚表现者，依症用药:如大便不通用肉放蓉，阴囊湿冷用蛇床子、蜂房，身体“福态” （皮下
脂肪增多，西医学认为是雄激素减少，雌激素相对增多所致）用淫羊藿等。
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紧那罗《内经》关于宗筋的论述，对指导中医阴茎疾病，特别是阳痿，值得重视。《内经》认为，阴茎由筋组成，亦称“阴筋”。足太阴、阳明之筋聚于阴器，足少阴、足厥阴之筋亦结于阴器，如《素问:厥论》: “前阴者，宗筋之所聚，太阴、阳明之合也。”《灵枢·经筋》: “足是少阴之筋，结于阴器…足厥阴之筋…结于阴器，络诸筋。＂从宗筋的生理表现来看， 《秦问·瘘论》:“歧伯曰:阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揭宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痰而不用。”此文论述了宗筋的功能，即前阴是依靠宗筋束缚于骨，依靠宗筋而充血勃起，犹如机关之开合。宗筋的润养，有赖于阳明水谷气血，阳明虚则宗筋失潮。导致痰而不用。冲脉、督脉、带脉亦会于宗筋。阳明作为水谷之海，化生气血，有营养五影六腑的作用，故痰证出现营养不良，皆可治阳明，健脾胃。男性性器官解剖表明；阴茎通过基翻智与點得弓相连，看过明落灣繼体充血夠起，亦说明了家筋主東骨面利挑光過功能。
渗透压仪从宗筋的病理表现来看，其病主要表现在阴茎的勃起功能异常。《灵·经筋》足顺阴之筋，其病“阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩人，伤于热购纵挺不收＂。又日经筋之病， ＂共则筋纵弛不收，阴缓不用＂。（灵枢:邪气脏肪病形》谓“肾脉大基为房痰＂。《素问·五常政大论》谓“太阴司天，湿气下临、肾气上从，胸中不利，阴痰气大衰，而不起不用＂。《素问·疲论》谓“阳明虚则宗筋纵”。说明足三阴、足阳明病可致箭爱。 《亲问·痰论》:＂思想无穷，所恩不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋爱，及为白 。故《下经》日:筋痰者，生于肝，使内也。”表明情志伤肝，可导致筋痰，“筋赛”即阳痿。 “使内＂，杨上善注曰:＂使内者，亦入房也。＂
在上述理论的指导下，我提出＂宗筋其用在血，充润宗筋”的阳蜜思路并运用这一思路，结合阴茎彩超检查，指导血管性阳痿的中医用药，起到了较好的效果，弥补了既往没有中医血管性阳痿的报道，是中医血管性阳痿的起点。充润宗筋的法则就是调肝气，通血脉。《灵枢·经脉》曰: “肝厥阴之脉，人毛中，过阴琴，摇少腹。＂说明阴器之血脉为肝脉所主。肝藏血，主疏泄，调节血液的运行。前阴作为诸筋之综合，有赖于血的濡养，其性事功能需依赖于血的充盈，才能得以发挥，而这一功能的体现，则在于肝调节血液的运行。动脉性阴痰和静脉性阳痿都是新经气血失调所致，立法用方当注重
调和肝脉的气血。动脉性阳痰以“瘀”为着重点，以语血药物为主，改善明茎的供血。现代药理研究亦证实，活血化赛中药能扩张动脉血管，改善微循环，降低实验性胆固醇动脉粥样硬化动物的血清胆固醇。如当妇、赤荷养血活血，穿山甲、苏木，施龙、缓验活血通络，桃仁、红花、川芎、益母草、山楂、三七粉、血竭粉、水经活血化察。静脉性阳接注重“气＂，其病机是气血不和、气的攒血功能失营，因其血液的运行需靠气的调节，也就是说静脉的关闭有赖于气的维系，治齐宜气血双顾，以协调血液在阴茎动、静脉中的运行。或用理气药物理气以和血如柴氛、根売、香附、丁香，或用补气药物益气以摄血，如重用黄，认为其能补断气，细王清任《医林改错》补阳还五汤重用之，张锡纯治肝气虚弱不能条达亦重用之二、着眼病机，寻求病因
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