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急诊皮冠状动脉介入的临床指征与注意事项
1 引言
目前，急诊经冠状动脉介入已在临床广泛应用，必须强调的是，虽然PCI能使心肌较早得到充分的血流灌注，仍应根据客观条件和自身技术优势，科学地选择急诊PCI的适应症，方能使患者达到最大的临床获益。本文根据2005处欧洲PCI指南和2006年美国心脏学院/美国心脏病协会PCI指南和ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南2007年修订版的部分内容，对常见心血管疾病的急诊PCI指征和注意事项加以介绍，供基层临床医师参考。 2 急诊经皮冠状动脉介入的临床指征与注意事项
(1) 急性心肌梗死的急诊经皮冠状动脉介入临床指征
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直接经皮冠状动脉介入 直接PCI系指在胸痛或其它症状出现后的12小时以内对病变血管
直接进行导管介入。主要适应证包括:1、AMI或伴新发左束支传导阻滞者，症状发作12小时内能够行PCI并能及时完成者;2、年龄等于或大于75岁的患者，有ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克在36小时以内、适合血运重建且手术能够在休克发生18小时以内进行者;3、严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿并且症状发作在12小时之内;4、症状发作12~24小时同时有严重充血性心力衰竭和(或)血流动力学或心电活动不稳定和(或)有持续性缺血证据的患者;5、不适合行静脉溶栓、症状发作小于12~24小时并且有严重充血性心力衰竭和(或)血流动力学或心电活动不稳定和或有持续性。
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禁忌证:1、急性左冠动脉闭塞，左主干明显狭窄(等于或大于60%)且无保护;2、有与梗死相关的长病变或成角病变，但心肌梗死溶栓试验冠脉血流分级为3级;3、有3支血管病变但病情稳定，梗死相关病变的TIMI血流分级为3级;4、AMI发生超过12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。
(2) 补救性经皮冠状动脉介入
补救性PCI系指溶栓失败后进行的PCI。补救性PCI系指溶栓失败后进行的PCI。补救性PCI适用于:1、ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死，发生心肌梗
死心源性休克小于36小时，年龄小于75岁患者;2、有严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿并且症状发作不超过12小时;3、具备血流动力学或心电活动不稳定和(或)有持续性心肌缺血证据的患者;4、再次出现心绞痛，但无心肌缺血或心肌梗死的客观证据，此时应权衡有用和有效的证据或观点确定是否行PCI。 (3) 溶栓成功后或未接受直接再灌注的急诊经皮冠状动脉介入
溶栓成功后的早期PCI研究证实，溶栓成功后24小时内接受常规冠状动脉造影及PCI，能降低患者住院期间心肌梗死再发率和2年的病死率。此外，对于初次发生的AMI，经静脉溶栓 后仍存在可诱发的心肌缺血的患者，也应该给予积极的包括PCI的血管重建。适应证:1、有再次心肌梗死的客观证据;2、AMI恢复期间具有中度或严重的心肌缺血证据;3、出现心源性休克或血流动力学不稳定;4、LVEF小于或等于0。40，有充血性心力衰竭或严重室性心律失常的患者;5、AMI急性期有心力衰竭临床表现，即使后来评估显示左心室功能尚好(LVEF大于0。40)
3 稳定型心绞痛的急诊经皮冠状动脉介入临床指征
一或二级稳定型心绞痛患者仍应重视药物，对有大面积缺血客观证据的无症状或轻度
心绞痛患者，应权衡有用和有效的证据进行PCI。而三级稳定型心绞痛患者的冠状动脉病变常较严重，药物效果常欠佳，故适合采用血运重建，尤其对于不伴糖尿病，仅有1或2支血管病变，权衡证据评估PCI成功率高的严重心绞痛患者，应
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