疾 病 查 房
时间 ：2015.8.10
地点： ICU示教室
主查人： 陈虞君
参加人员：ICU护士
2.酒精性肝硬化,肝功能不全.
3.肾功能异常。
一、简要病史
患者徐绍青，男性，64岁，宁波市象山人，在家务农。既往有肝硬化史。 入院前4天在家中泥塘劳作后开始出现发热，伴畏寒寒战，休息后无好转，无头痛头晕，恶心呕吐，腹痛腹泻等，第二日至当地医院就诊，体温39度，予退热等对症后无好转，并逐渐出现四肢肿胀伴水泡，以双下肢明显，伴大量瘀斑，皮肤破损，予安乃近、地塞米松后症状无缓解，8月1号遂来我院进一步就诊，后经我科会诊后拟：双下肢感染：创伤弧菌感染？感染性休克？收入我科。 入院时患者神志清，精神软，胃纳睡眠差，大小便无殊，T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。
既往史：既往体质一般，否认肝炎、结核、疟疾、高血压冠心病、糖尿病、否认心、肝、肾、内分泌、脑等重大疾病史。否认手术、外伤、输血史、否认食物、药物过敏史，否认中毒，传染病史，预防接种不详。 个人史：生于宁波象山，小学文化，农民，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水
接触史，否认史，吸烟40支/天*50年,饮白酒6两/天*50年.
婚育史：22岁结婚，育有3女，均体健，配偶健在，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，死因不详，3弟2妹，均体健，否认遗传史，精神病，肿瘤或类似病史。
诊疗经过：
1.完善各项检查。
2.泰能0.5g，ivgtt，q6h，左氧氟沙星针0.5g，ivgtt，qd，预计疗程7-10天。奥美拉唑针40mg，qd，护胃，阿拓莫兰+异甘草酸镁针护肝。
告病危，根据检查结果及病情变化随时调整诊疗计划
8.1入院后见患者双下肢大量水泡，张力大，足背肿胀明显，请骨科会诊后无切排指正，继续予抗炎制酸补液，补蛋白，半流质饮食。双下肢及左臂水泡抽液减压后呋喃西林液纱布湿敷，无明显溃烂化脓。
予鼻导管持续吸氧。
8.7患者四肢肿胀程度较前明显，双下肢，上臂可见大片皮肤破溃，部分坏死发黑，继续予呋喃西林纱布湿敷，并请骨科和宁波二院烧伤科会诊 ，会诊结果：患者四肢皮肤 组织感染严重，下肢大片皮肤有发黑，肌肉软组织张力不高，建议每日稀碘伏局部消毒，敞开创面，保持干燥，待感染控制后择期植皮。
8.8患者神志清，精神软，食欲较差，双下肢肿胀，水泡，破溃明显，渗出较多，发热明显，体温有上升趋势，白细胞显著升高，考虑感染控制欠佳，主任查房后加用万古霉素1.0g微泵q12h抗感染。继续同前。
二．体格检查
入科时T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。 CPOT 4分，CAM-ICU 阴性，心率快律齐，双肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿啰音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢肿胀伴水泡。
三、实验室检查及辅助检查
项目 日期 | 超敏CPR | WBC | 白蛋白 | APTT | PT | 肌酐 | 尿素 | 谷丙 | 谷草 |
8.1 | 207 | 14.9 | 29.1 | 45.9 | 再就业培训15.7 | 270.2 | 15.6 | 98 | 301 |
8.2 | | 6.08 | | 43.9 | 15.8 | 179.8 | 氧化锰16.78 | | |
8.3 | 211.8 | 6.73 | 22.1 | 43.1 | 14.6 | 135.6 六自由度 | 15.74 | 871 | 177 |
沧州市朝阳小学8.5 | 184.8 | 17.95 | 21.8 | | 14.4 | 98.5 | 20.13 | 671 | 106 |
8.7 | 181.3 | 20.55 | 26.2 | 35.1 | 17.3 | 48.9 | 9.69 | 591 | 951 |
8.8 | 115.1 | 18.2 | 47.29 | 39.5 | 17 | 40.5 | 8.02 | 591 | 861 |
| | | | | | | | | |
床边X线 ： 双肺无殊
ECG：窦性心动过速，
四．弧菌概述：
1.温带海岸线的海水及河海交界处；
2.海鱼、牡蛎、螃蟹、贝类、鲸体等；
3.只生长在碱性的环境中，对酸性敏感，PH 6 以下不能生长；
4.在盐度0.7%-1.6%、温度>20℃的水中生长
5.存在季节性，3—11月份,以夏天最多见
五 感染途径：
皮肤被污染的海鲜损伤或伤口浸泡在污染的水中（潜伏期小于12小时）
－红斑皮损、出血性大疱、爆发性的坏死性筋膜炎
－感染入血，败血症、多脏器功能衰竭
－死亡率约61%-75%（温州）
易感人在食用了污染的海鲜后胃肠道症状及败血症（潜伏期大约12小时至4天）
奥氏体
－红斑皮损、出血性大疱、皮肤坏死的坏死性筋膜炎
－死亡率约50％以上
目前认为海水、牡蛎等贝壳类海生动物是创伤弧菌感染性疾病的主要传播媒介。
目前没有人与人之间传染的证据。
六．临床表现：
1.发热伴寒颤、腹泻、恶心、腹部痉挛性疼痛、呕吐等。
2.皮肤症状：双下肢（多发于小腿处）红肿、疼痛、大疱、血疱，疱壁由紧张转为松弛，尼氏征（－）→（＋），内容常由开始的半透明转为半血性、血性，数日后开始出现皮下
组织萎缩。
3.该病发病急骤，进展迅速，24～48h内出现多脏器功能不全综合征(MODS)的表现 ：循环、呼吸、肝脏、肾脏、凝血系统、胃肠道、内环境等
七．早期临床诊断依据：
1、4-11月发病；
2、 1-2天出现典型的皮肤、肌肉损害；疼痛、肿胀、皮肤红斑、血疱、坏死；小腿、大腿多见；
3、急性发热伴畏寒或寒战
4、24h-48h迅速出现低血压或休克及MODS
5、有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史
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6、生活在海边，发病前1周内接触或食用过海水海鲜；
确诊：血疱液、血液或坏死组织分离出病原体可确诊
八．易感人：
慢性肝脏病(酒精性肝病)、
慢性淋巴细胞性白血病、
慢性肾衰竭、
消化性溃疡、
滥用甾体类激素、
器官移植后的免疫抑制状态、
HIV感染、糖尿病等
九．：
抗生素：
早期联合使用敏感的抗生素：三代头孢+喹诺酮类、三代头孢+氨基糖苷类；
根据血液及分泌物培养结果选用抗生素
外科减压清创或截肢：关键
对坏死组织彻底清创；
必要时考虑感染肢体的截肢术；
支持
抗休克及多个脏器功能支持
十．预后：
50％的患者在发病48小时内因多脏器功能衰竭而死亡。
2006年文献报道，美国274例创伤弧菌感染病例中，死亡率52％；日本报道106例病例中死亡率67％，慢性病毒性肝病患者感染创伤弧菌后的死亡率高达81％。
十一、按Marjory Gordon健康护理型态
1.健康感知——健康管理型态：患者男，64岁，农民。既往有烟酒嗜好，转入我院，对疾病相关知识不了解。
2.营养——代谢型态：入科前患者身高173㎝，体重70kg ，平时胃纳可，入科后予半流质饮食，胃纳差，白蛋白最低21.0g/L，白蛋白针静滴。
3.排泄形态：患病前二便无殊，入科后留置导尿管，尿量3900ml/d左右，入科后大便已解，双下肢及手臂感染处渗液较多。
4.活动---运动型态 ：卧床休息为主，鼻导管吸氧中。
5.睡眠---休息型态：患者患病前睡眠正常，入科后也能很快适应病房环境，无睡眠障碍。
6.认知---感知型态：患者视力、听力都正常，不影响日常交流，口齿清晰判断力正常，理解能力良好。
7.自我感知---自我概念型态：患者患病以来对所患疾病非常担忧，对自身健康关注。
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